周其仁

　　北京大學、長江商學院教授

　　本文的題目是借來的。原作“企業本位論”，作者為已故改革理論家、時任工業經濟研究所所長蔣一韋，論文發表于 《中國社會科學》1980年第1期。屈指一算，27年過去了。

　　當時改革開放起步，龐大的國營企業究竟按什么思路改，人們意見不同。蔣一韋立論鮮明，認為國企要解決的根本問題，“是如何發揮直接掌握生產力的企業與勞動者的積極性”，為此，改革絕不能限于調整中央與地方政府之間管理國企的權限，必須直擊“國家與企業的關系”這一核心，打破政企合一，承認企業的獨立經濟地位和經濟利益，使之成為經濟活動最基本的細胞。蔣先生用“企業本位論”概括他自己的主張，區別于“國家本位論”(主張強化中央主管部門的 “條條為主”)和“地方本位論”(擴大地方權力的“塊塊為主”)。

　　講過了，傳統的中央計劃國有制把整個國家作為一間超級大企業來對待，所以政企不分本是題中應有之意。既然政企不分，國企的本位是“國家”還是“企業”，想分辨也難。不過，傳統體制在形式上也是把“政府機關”與“國有企業”分開來的：前者是頭腦和神經控制系統，后者是執行系統——被動執行計劃指令的工廠而已。這樣看，蔣一韋的改革方略實在了不起，他以“手腳”為“本位”，不但向“頭腦”——政府的主管部門——爭自主權，而且還要長出自己的頭腦和神經系統來！

　　撇開細節不談，國企改革還真的走向了企業本位！一個完全不知道1980年代早期意見分歧的 “今人”，還會覺得“企業本位論”驚世駭俗嗎？我以為，不會了。整體看，國企大體實現了企業本位，改革推進到了更深層面，即構成“企業”的各種要素所有權，如何界定再界定、合約再合約、重組再重組。說來令人氣短，這就是理論家的命運？一旦他說準了什么，他的“影響”就此消失了！

　　以國企改革作為參照，我懷疑被很多人批評為“市場化改革過了頭”的醫改，究竟真的改了多少？簡單測試一下：如果借用蔣一韋先生27年前改革國企的主張，把“醫院本位論”作為醫改的一項基本主張提出來，專家們是什么意見？輿論是什么意見？負責全國醫改的決策機構又是什么意見？

　　也許要面對漫天的狐疑：工業是工業，醫療是醫療，

醫療改革怎么可以參考工業改革？問題是，醫療服務固然有其特性，但是醫療服務究竟具備了哪些特性，才真的特殊到完全不可以、不應該、也不準許借鑒工業和其他服務領域的改革經驗？具體問，醫療服務的哪些特性，可以拿來作為拒絕“醫院本位論”的理由？

　　找不到這樣的理由。講到底，公共衛生以外的一般醫療服務并不是“公用品”，因此沒有必然的邏輯，非要由政府直接生產和供給。講過了，對于嚴格意義上的“公用品”，政府若放棄獨家擁有的合法強制力來直接介入，“市場”自發達成交易的代價過大，經濟社會就要受損失。也講過了，“公用品”只是從需求和消費角度看才成立，從生產和供給的角度看，天下沒有公用品這回事。這帶來一個有趣的結果，像國防、治安、公共衛生這樣從需求看是公用品、但從生產和供給看又不是公用品的服務，政府與民間就可以合作生產了。

　　一般的醫療服務呢？你病痛不連帶別人也病痛，而治療感冒耗費的人力物力，也不能同時治療胃炎和心臟病——從需求和供給兩方面看，醫療服務都是非公用品。就是說，從經濟性質看，一般醫療服務與工業品制造無異。工業以企業為本，醫療服務為什么就不能醫院本位呢？

　　說“醫療服務的特殊在于涉及生命和健康”，不是一個經得起推敲的理由。難道工業品就無關生命和健康了？不說“藥品”、“醫療器械”和“醫護用品”本身都是工業制造產品，就是非醫用工業產品，比如眼鏡、香煙、打火機、服飾、鞋襪、摩托車、汽車和房屋連同

裝修產品，哪樣又真的無涉生命和健康？這么說好了，凡是供人類用的產品，多少都要涉及生命和健康的。

　　要辯論的問題是，為什么涉及生命和健康的產品和服務，就不能以“企業(醫院)”為本位、非采用“政府本位”的體制不可呢？我的答案是，除非這些產品和服務具備公用品的性質，除非公用品的生產沒有非政府的組織愿意或能夠提供，“企業本位”——或更準確地說市場合約本位——都可以大行其道。工業如此，農業如此，商業如此，餐飲業如此，醫療、教育、文化也如此。

　　政府不直接從事生產，不等于政府什么也不管。在所有利害相關的經濟活動中，欺詐、惡意損害他人生命財產、以及由于知識不足而無意造成對他人的侵害，都需要擁有合法強制力的政府提供適當的法律、司法和管制來解決和防止�！捌髽I(醫院)本位論”承認并保護的企業(醫院)的獨立利益，只能以不侵犯他人利益——包括股東、債權人、工人、供貨商、顧客的利益——為前提。這一點除了訴諸道德和企業自律，還必須訴諸法治與政府執法。因此，“企業(醫院)本位”不但不排斥政府的執法行動，而且要求完善法治和有效的政府執法。

　　宿遷醫改的經驗倒是說明，恰恰是政醫合一、管辦不分，才妨礙政府在一般醫療服務領域有效執法。要害就是那套“管自己人”的體制，很容易成為官官相護、掩蓋問題、推諉責任的溫床。宿遷醫改果斷地從“政府辦醫院”的巢穴中退出，政府不再扮演運動員兼裁判員的尷尬角色，有利于重建醫療服務領域的法制。

　　至于 “醫療服務的信息不對稱性”，更不是拒絕“醫院本位論”的理由。一般地說，分工體系里的信息不對稱是普遍存在的。一個患者對藥品、治療方法及治療效果的知識和信息，當然遠不如醫生和醫院。不過這樣的信息不對稱，與他或她作為一個顧客，對奶粉、飲料、皮鞋、服裝面料、各色電子產品、汽車等產品和服務，與店家和廠商在知識和信息方面同樣的不對稱，只有程度的區別而已。要辯論的問題是，為什么信息不對稱就不可以“企業(醫院)本位”、非“政府本位”不可呢？

　　我們樂意同意，醫患之間在醫療服務方面的信息不對稱，程度上比較高。這可能既是醫學科學更復雜、專業化程度更高的結果，也是患者作為當事人身在其中、不容易客觀利用醫學知識的結果。為了方便辯論，我們甚至樂意接受，醫療方面的信息不對稱是最為嚴重的。問題是，即使是最為嚴重的信息不對稱，就非要排除“醫院本位”嗎？

　　答案是反的。醫療信息的嚴重不對稱，不能靠望文生義的“降低信息不對稱”去對付——那無非是要把患者都變成醫生，根本就是背離專業化方向的“反動理想”。醫療服務的嚴重信息不對稱，不但依賴法治，而且依賴掌握信息優勢的專家系統的品質競爭。這是為什么從古到今，醫生的醫德和醫院的聲譽，從來就是醫療服務最重要的資產，也一直具有極高的市場價值。“聲譽”需要長時間的積累，更需要一個穩定的實體為形成良好傳統充當載體。

　　在這個意義上，“醫院本位論”——“學校本位論”也一樣——本來是比“企業本位論”更緊迫和重要的命題。至于它為什么晚了這許多年，一時我倒沒有好的答案。非要寫一句，也許是那里沒有一個蔣一韋吧。

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　　來源：經濟觀察報網