周其仁

　　北京大學(xué)、長(zhǎng)江商學(xué)院教授　　

　　上文點(diǎn)到，從生產(chǎn)或供給的角度看，沒(méi)有什么產(chǎn)品或服務(wù)堪稱(chēng)“公用品”。如此一來(lái)，“公用品”的生產(chǎn)體制，怎樣安排才比較妥當(dāng)呢？是不是說(shuō)，即使從消費(fèi)角度看來(lái)是“公用品”的產(chǎn)品或服務(wù)，也可以由市場(chǎng)體制來(lái)生產(chǎn)和提供？

　　原則上沒(méi)有什么不可以的，只是這里的“市場(chǎng)體制”很特別。首先，政府是國(guó)防、治安、市場(chǎng)秩序管制、公共衛(wèi)生這類(lèi)“公用品”的直接“買(mǎi)家”，所以，私人和非政府公司要參與這類(lèi)“公用品”的供給，要與政府訂約，拿政府訂單，也就是現(xiàn)在所說(shuō)的“政府買(mǎi)服務(wù)”。

　　這就帶來(lái)兩個(gè)問(wèn)題。其一，政府買(mǎi)服務(wù)，要以能買(mǎi)得到為前提。倘若某種公用品，市場(chǎng)上買(mǎi)不到現(xiàn)成的，政府就要親自組織生產(chǎn)和供給了。譬如國(guó)防，“雇傭軍”是一種安排，自備國(guó)防軍也是一種安排。當(dāng)年弗里德曼建議美國(guó)以市價(jià)招徠年輕人參軍，被國(guó)會(huì)和軍隊(duì)接受，前提就是美國(guó)政府出價(jià)合理，愿從軍的人頭洶涌。不過(guò)弗里德曼心儀的那個(gè)征兵制，限于和平時(shí)期。一旦開(kāi)戰(zhàn)，仍然保留征兵制。道理簡(jiǎn)單：萬(wàn)一出天價(jià)也無(wú)人問(wèn)津，難道放棄國(guó)防不成？其二，既然“買(mǎi)不到”——或“買(mǎi)不到可靠的”——就由政府自辦，那政府就很容易找到理由，排除私人、民間的參與，獨(dú)家壟斷公用品的生產(chǎn)和供應(yīng)。在歷史上和現(xiàn)實(shí)中，“公用品”的生產(chǎn)絕大多數(shù)還是政府包辦，其實(shí)是上述兩種力量結(jié)合的結(jié)果。反映在經(jīng)濟(jì)思維上，許多人就想當(dāng)然地以為，“公用品”非官辦不可了。

　　宿遷醫(yī)改強(qiáng)化了政府對(duì)公共衛(wèi)生的行政責(zé)任和籌資責(zé)任，同時(shí)又把村莊一級(jí)的公共衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)政府埋單、村醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)中標(biāo)的形式來(lái)加以落實(shí)。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)有突破性，說(shuō)明即使政府對(duì)公共衛(wèi)生負(fù)全責(zé)，也不一定非要全盤(pán)包辦不可。從實(shí)際出發(fā)，公共衛(wèi)生服務(wù)的具體供給，是可以在“政府負(fù)責(zé)、公私合作”的框架內(nèi)進(jìn)行多種試驗(yàn)和選擇的。

　　公共衛(wèi)生范疇以外的一般醫(yī)療服務(wù)，更可以便宜行事了。宿遷的做法是根本改變 “公立

醫(yī)院”的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，政府賣(mài)掉醫(yī)院股權(quán)，從直接控制、經(jīng)營(yíng)、管理醫(yī)院和診所領(lǐng)域退出來(lái)，集中于行業(yè)管治，特別是醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序和醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)監(jiān)管。這一點(diǎn)，各方認(rèn)識(shí)的分歧大。但我認(rèn)為，意義也大。

　　最基礎(chǔ)的闡釋?zhuān)�是一般的醫(yī)療服務(wù)，不但從生產(chǎn)或供給角度看不是公用品，而且從消費(fèi)或需求角度看，也不是公用品。不是嗎？我的牙蛀了，你的牙不會(huì)因此而痛；他的血壓高，除了遺傳方面的一點(diǎn)“外部影響”，你我都不會(huì)因此血壓也高的。由此產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)，一人享用就排除他人享用，反之亦然。所以從經(jīng)濟(jì)性質(zhì)看，一般醫(yī)療服務(wù)是典型的非公用品，可以交給市場(chǎng)體制打理的。至于一部分社會(huì)成員無(wú)錢(qián)求醫(yī)，貧病交加，要由濟(jì)貧措施解決，與醫(yī)療服務(wù)體制的選擇，可以分開(kāi)處理。歷史經(jīng)驗(yàn)說(shuō)了，國(guó)家要幫助吃不上飯的人，但因此下令大辦免費(fèi)吃飯的食堂，是要餓死人的。

　　醫(yī)院和診所在非公用品的領(lǐng)域里活動(dòng)，私營(yíng)可也，價(jià)格機(jī)制可也，營(yíng)利或非營(yíng)利的公司制也可也。非要全盤(pán)公醫(yī)化，本來(lái)就是歷史錯(cuò)誤。初一選錯(cuò)了，十五把它改回來(lái)，有什么不對(duì)嗎？違背規(guī)律的事情非要堅(jiān)持下去，總有一天會(huì)守不住的。

　　宿遷無(wú)非比別的地方更早、更清楚看到了公醫(yī)制守不住的結(jié)局。其實(shí)所謂“公立醫(yī)院”，早就名不副實(shí)啦。看起來(lái)公立醫(yī)院都是政府建(或沒(méi)收或改造)、一直由政府管、在法律上也歸政府所有�？墒遣橐徊楫�(dāng)下公立醫(yī)院的流水，絕大部分營(yíng)收是醫(yī)院自己從患者那里掙來(lái)的。不但醫(yī)院的人工、物耗、退休人員，而且醫(yī)院的擴(kuò)建和技術(shù)更新，大多數(shù)也要醫(yī)院自籌。只是政府不怎么撥款，可醫(yī)院的干部、編制、服務(wù)定價(jià)、業(yè)務(wù)擴(kuò)展和機(jī)構(gòu)變動(dòng)的審批大權(quán)，卻牢牢掌握在主管部門(mén)手里。宿遷衛(wèi)生局長(zhǎng)說(shuō)，醫(yī)改前他其實(shí)就是公立醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”，這話(huà)不中聽(tīng)，但很準(zhǔn)確。

　　即使政府全額撥款，“公立醫(yī)院”也不天然就等于“民有、民享、民治”。在有效制約、監(jiān)督政府權(quán)力行使的體制建立起來(lái)之前，政醫(yī)一體的制度，常常使很多“公立醫(yī)院”淪為行政部門(mén)和官員的 “私人領(lǐng)地”。同學(xué)訪問(wèn)過(guò)的泗洪縣，醫(yī)改前非衛(wèi)生技術(shù)人員要占醫(yī)院編制的35%！何以如此？就是所有“管醫(yī)院”的，以及“管管醫(yī)院”的部門(mén)和權(quán)力人物，都可以向公立醫(yī)院“塞人”。這樣的公家醫(yī)院，“

為人民服務(wù)”不過(guò)是“吃”人民的幌子而已。至于主管部門(mén)各色人等，介紹親朋好友到公立醫(yī)院享受物超所值的服務(wù)，那更是家常便飯，早就是“國(guó)情”的一個(gè)組成部分了。

　　所以，我歷來(lái)不用“私有化”描述公家單位的改制進(jìn)程。揮之不去的問(wèn)題，原本真是“公”的嗎？研究了多少年，我的結(jié)論是，原本就非公！我選的概念，是“法律所有權(quán)”與“事實(shí)上所有權(quán)”的界分：相當(dāng)不少公有資源，僅僅在法律上歸公，但實(shí)際的使用、收益和轉(zhuǎn)讓?zhuān)�根本與“公”——全民或集體——無(wú)涉。公有制的實(shí)際產(chǎn)權(quán)模糊不清，法律政策文本怎樣說(shuō)是一回事，實(shí)際上又是另外一回事。經(jīng)常的情形是，所有權(quán)虛置，但“在位權(quán)”很實(shí)。更有趣的觀察是，此在位權(quán)的實(shí)際利用強(qiáng)度，還是“在位者膽量”的函數(shù)。民謠“撐死膽大的，餓死膽小的”，可不是說(shuō)來(lái)玩玩的。

　　這樣名義歸公，實(shí)際上公不公、私不私的體制，真要改革，又談何容易？宿遷是無(wú)路可走才改醫(yī)院的。不是沒(méi)有試過(guò)別的辦法，思想教育、加強(qiáng)管理、承包經(jīng)營(yíng)，過(guò)去哪一年也沒(méi)有閑著。問(wèn)題是不管大用，因?yàn)獒t(yī)院的“老板”不變、組織機(jī)制不變，人們的行為就不可能根本改變。老環(huán)境、老氛圍，改老毛病比登天還難。逼來(lái)逼去，從沭陽(yáng)試驗(yàn)開(kāi)始的宿遷醫(yī)改，終于決定政府從一般醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全盤(pán)退出，對(duì)民營(yíng)開(kāi)放醫(yī)院和診所的準(zhǔn)入，把“公立醫(yī)院”的股權(quán)賣(mài)給民營(yíng)資本。

　　不是“一賣(mài)了之”呀。宿遷醫(yī)改的政策，明確禁止不懂醫(yī)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)染指醫(yī)院收購(gòu)，也規(guī)定外來(lái)收購(gòu)者優(yōu)先，因?yàn)樗麄兏闹频囊鈭D，不但改變內(nèi)部機(jī)制，而且要從宿遷以外引入醫(yī)療服務(wù)的資源。宿遷醫(yī)改還特別是規(guī)定了公開(kāi)化的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓程序，意在引入競(jìng)價(jià)機(jī)制、實(shí)現(xiàn)改制過(guò)程的透明和公正。

　　正因?yàn)橛忻鞔_的改制方針和精心操作，宿遷醫(yī)院改制才做到了公立醫(yī)院的資產(chǎn)整體溢價(jià)轉(zhuǎn)讓?zhuān)�改制收益充�?shí)公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，改變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制，鼓勵(lì)大量民營(yíng)醫(yī)院和診所的進(jìn)入，吸引上海、南京等地的品牌醫(yī)院、以及大量外地專(zhuān)業(yè)人才到宿遷參加醫(yī)療服務(wù)，大大擴(kuò)展了醫(yī)療服務(wù)的總量，提升了醫(yī)療服務(wù)服務(wù)的品質(zhì)。如此一石數(shù)鳥(niǎo)的改制經(jīng)驗(yàn)，別的地方不會(huì)不動(dòng)心吧？

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