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周其仁:公共衛生是政府的首要責任http://www.sina.com.cn 2007年09月09日 13:54 經濟觀察報
周其仁 北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn 開門見山,我認為宿遷醫改有全國意義。這個地方的改革模式,框架很完整:政府退出包辦醫院和一般醫療服務,集中財力和治理能力負責公共衛生、負責醫療服務監管、負責建設醫療保障網。這“一退三負責”,邏輯井然,比紙上談兵的那些“醫改方案”高明多了。讓我從歧見小的地方開始闡釋吧。 自亞當·斯密發表《國富論》后,政府究竟承擔多大的經濟職能,一直是長盛不衰的話題。不少人認定,斯密主張“守夜人”式的“小政府”;還有人則認為,斯密的主張早就過時了。我自己的體會,這些見解都似是而非。斯密的貢獻不是他個人對政府尺寸大小的好惡,而是提供了分析政府功用的一個經驗科學的視角——政府究竟承擔哪些職能,以及選什么樣的方式來承擔,才更為“合算”,即更有利于國民財富的增加(見筆者寫于2001年的“守夜人的經濟學說”,收入《真實世界的經濟學》一書)。 “小政府”的理念固然不錯。不過此“小”的含義,應該是“能小則小”。任何社會都少不了政府,所以政府連同其全部預算花費,總構成社會的一項成本。爭取利益不能不付代價,這是誰也不要空想能把很費錢的政府完全省掉的原因。人類可追求的,不過是盡可能以較小的代價求得較大的利益。這就是說,爭取同等的利益,政府作為必要的成本,能小則小,愈小愈妙。問題是,“小政府”究竟可以達到什么程度,要根據實際的約束作具體分析,離開經驗的基礎,純想象出來的玩意,于事無補。 以醫療衛生為例。有人主張政府全包,有人主張貴人自理。兩個極端之間,還有無數亦此亦彼的意見組合。我對所有這些“主張”都沒有興趣,因為若不把約束條件加進來,什么“主張”也不錯——反正都是空談,怎么好聽怎么說,不需要認真討論的。 宿遷醫改就不同了,那是在真實約束條件下的行動。宿遷人清楚地問了一個問題,給定當地財力弱的現實,什么才是政府首先要負責的衛生事務?他們的結論,首推公共衛生。忍不住要點評一下:問題好,答案精彩。不過應該不是宿遷人智力超凡,而是他們面對著揮之不去的約束條件。不到6億財力的地方,卻有11萬財政供養人口——政府養自己都困難,包辦一切又從何談起呢?宿遷逼出來的路子是,既然1個指頭按不住10只跳蚤,那就選一只非由政府按住不可的吧。這里所說“非按不可”,是政府不按,別人一般不會去按;倘若誰也不去按,那一只跳蚤就足以釀成大禍。 于是選公共衛生。不是說私人衛生不重要,更不是說個人的疾病——病貧相交使許多個人和家庭陷于苦難——政府可以不管不顧。問題是限制條件。真的沒有財力限制,政府把每個公民的美容都包下來,我也沒有意見。說句打趣的話,美容也不僅僅是個人的私事——在下面目可憎,不幸被你看見,惹閣下不舒服,這不是某些人常掛嘴邊的“外部性”,又是什么? 問題是,外部性有不同的“級別”。不美容有礙觀瞻,是外部性;不講個人衛生,身體散發異味,是外部性;感冒咳嗽不傳染他人的,也是外部性;流感、傳染病影響一大片人,還是外部性!等到瘟疫出場,赤地千里、十室九空,“萬戶蕭瑟鬼唱歌”,也不能不說是外部性!問題是,不分輕重,“凡外部性一律要政府出場”——難道就不怕政府的代價太大了?對那些實在付不起大政府大代價的地方,要政府包辦全部外部性,豈非空中樓閣? 宿遷醫改無非是要走下那座空中樓閣。他們被現實局限逼迫,非區分事情的輕重緩急不可。所謂決策的“優先順序”(priority),離開具體的限制條件是永遠不知所謂的。宿遷的經驗是不管泛泛的外部性,他們把問題倒過來問:哪一種外部性非政府對付不可? 問題好,正確的答案就來得容易。非要政府對付的衛生外部性,是公共衛生,特別是傳染病的防御和控制。此次訪問宿遷市結核病防治中心,主事人告知,每個傳染性肺結核病人每年約傳染易感者15人,被感染者中約15%在近兩年發病,發病者中又有約40%將成為新的感染源。宿遷的結核病發病率高于江蘇和全國水平,2000年調查的結核病涂陽患病率 (即傳染性結核病)為每10萬人318.73人,推算500萬人口中有16675人。要是這些傳染性病人不得而治,過2年就是(16675×30(15×2)×0.15×0.40)30015人;再過2年,54027人! 有病不治的成因很多,或患者不知自己的毛病有傳染性,或知道了也沒有錢治療,或知道也有錢,但就是得不到方便的治療。不幸的是,無知、缺錢和少醫,常常合并到一起發作,把落后地區和貧困家庭拖入貧病交加的困境。更嚴重的是,傳染性疾病可以把許多原本健康的人也“拖下水”,傳而染之,禍害無辜,損傷他人甚至整個地區乃至一個國家的生產力。 這就帶出為什么非要政府出手對付傳染病的理由。很明白,不論有意還是無意,傳染他人得病,與侵犯他人財產和人身的行為無異,政府不出頭制止,社會不會有秩序。從這點看,公共衛生與國防、治安等事務類似,人民繳稅“購買”政府提供維系公共衛生的服務,正如人們繳稅購買國防和治安服務一樣。 希望我沒有夸大其詞。因為人類至今還不能完全免除流行病和傳染病的襲擊。2003年的非典就是一例,講起來傳染率不如肺結核,但畸高的死亡率連醫生護士也不能幸免,卻實在令人恐怖。要不然,偌大一個北京城,怎么可以搞到一時街上幾乎無人。還有全球范圍此起彼伏的瘋牛病、禽流感和其他怪病,仿佛“黑死病”時代重新來臨。讀過UCLA醫學教授JaredDiamond的書,論證當年歐洲人征戰新大陸,90%的美洲土著人是被歐洲人帶去的傳染病“解決”的。防病毒與防敵國入侵的道理相通,適用的組織機制也相通。 醫學史說,對付病毒流行最有效的辦法,是實施隔離。誰都知道人口流動的好處巨大,但為了制止病毒橫行,有時就要付出停止人口流動的代價。試問,沒有強制力,誰能制止有巨大經濟收益的人口流動?非典時期,杭州街道的老太太發揮了大作用。不過倘若沒有政府授權,沒有合法強制力為后盾,老太太哪里能禁止年輕人出門掙錢? 這就點到了政府的特征——惟一擁有合法強制力的組織。此力是社會利器,不可濫用,也不可當用不用。涉及生命和健康,凡“一人做事一人當”的事,一般無須強制力出場——政府甚至不能用強力禁止自殺——可是對于健康方面種種“他殺”行為,政府不動用強制力,人類社會就不免要遭大難。 常識說,對付呈指數增長的流行病和傳染病,越早采取措施,收效越顯著;而最有效的,還是預防。這是因為,比起大規模擴散之后再采取行動,預防和早加控制的成本低得不可以道里計。但預防和早加控制,又談何容易?第一,要有可靠的信息和及時、準確的專家判斷,否則瞎折騰幾次,再喊“狼來了”就沒人聽;第二,防治必須覆蓋全社會,在時間、空間上皆不能有遺漏,否則一時一處失守,其他都是白忙。這兩件事情,離開有效的政府強制力,都不足成事。好比現代國家必建常備軍,不能等兵臨城下再招募戰士。這是斯密論證過的。 從公義和效率兩個側面看,公共衛生都是政府的首要責任。中國的特點,一方面是人口高度稠密,另一方面是公共衛生極其薄弱。改革開放之后,經濟自由的擴大推動了人口的大規模流動和重新積聚,帶來巨大收益的同時,也帶來嚴峻的挑戰。今日國家衛生工作最薄弱之處在公共衛生,特別是在人口大規模流動基礎上的疾病控制和防治。舉一個數,2005年全國甲、乙類法定報告傳染疾的發病率,每10萬人達268.31人(推算全國就是349萬之眾,未報告的不在內),比1996年增加了61.5%。 倒是財力捉襟見肘的宿遷看清了這一點,首先強化政府對公共衛生的責任。這個經驗有全國意義,因為矯正政府職能的本末倒置,也是全國的普遍問題。讀者也許贊成交警查辦酒后駕駛吧?不過你可知道,2005年全國城市機動車輛交通事故造成的死亡率——不全是酒精之功——每10萬人9.14人,可傳染病和寄生蟲病、呼吸系統疾病、消化系統疾病造成的死亡率,城市居民每10萬人136.57人,農村居民179.06人!能不能問一句,查辦病菌殺人的警察何在?先把非由政府承擔的公共衛生責任承擔起來,有余力再說其他好不好? 新浪財經獨家稿件聲明:該作品(文字、圖片、圖表及音視頻)特供新浪使用,未經授權,任何媒體和個人不得全部或部分轉載。來源:經濟觀察報網
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