作者：潘捷軍

　　“人口安全”是一定時期內涉及人口數量、素質、結構、分布等各要素，對人口發展戰略具有直接和重大影響的問題。人口安全必須與國家經濟社會發展的總體水平相協調、相適應，在重大問題上能夠及時緩解矛盾、避免危機，確保國家綜合國力和國家安全不因人口問題而受到損害。由于人口素質是人口安全體系中最重要的指標之一，而國民健康素質又是人口素質的基礎和前提，因此構建社會公共健康保障體系對人口安全以至經濟社會全局發展戰略都具有重要意義。　

　　我國“人口安全”所面臨的若干問題

　　(一)“亞健康”的隱憂

　　建國以來特別是改革開放以來，隨著經濟社會發展總體水平和人民生活質量的日益提高，我國人口的總體素質水平不斷上升。目前我國的人均期望壽命已達到75歲，但期望壽命與健康并不能畫等號，目前的問題是：

　　“健康壽命”大大低于人均期望壽命。雖然近年來我國人均期望壽命普遍上升，但即使是在人均期望壽命很高的上海市，人均健康壽命也僅有54歲。這意味著大部分市民在50多歲后就要面臨各種疾病的困擾。從全國看，我國國民目前平均健康壽命為62.3歲，在世界僅列第81位。

　　“亞健康”現象相當普遍。衛生部的《中國居民營養與健康現狀》報告對10個城市的上班族調查顯示，處于亞健康狀態的員工占48%，尤以經濟發達地區為甚，其中北京75.3%，上海73.49%，廣東73.41%。國民普遍的亞健康狀態還導致了職業病頻發、“過勞死”驟升等多種現象。北京市疾控中心一項“10年間居民死亡情況調查”表明，男性40-49歲組死亡率10年間增長了73%，女性增長了15%。

　　人口素質現狀和未來發展趨勢令人擔憂。教育部從1985年至今連續四次對全國青少年體質健康的調查顯示：最近20年，中國青少年的體質在持續下降。浙江省的一項調查則從另一側面印證了這一隱憂。據調查，由于不良生活習慣、生活環境污染、缺乏鍛煉和工作生活壓力過大等各方面原因，該省首個精子庫一年中采集的精子有86%質量不合格，而該庫現有的600多名志愿者均已在學歷、職業、身體素質等方面進行了篩選(其中高校學生占90%，另外10%以白領階層為主)。短短20多年中，該省捐精者的質量合格率就從上世紀80年代的70%-80%下降到90年代的約50%，再驟降到目前僅14%的合格率(低于全國水平)，折射出我國人口素質現狀和未來發展的潛在憂患。

　　(二)“老齡化”的預期壓力

　　我國用不到20年的時間便完成了從“成年型”社會向“老年型”社會的過渡，“未富先老”的國情已是我們無法回避的現實和無法選擇的結局。令人擔憂的是,60歲以上老年人的患病率是全人群的2.5倍-30倍，與20歲-29歲年齡組相比，惡性腫瘤高113倍，高血壓高115倍，糖尿病高100倍，腦血管病高135倍。同時老年人的住院率也比其他人群約高2倍。老年人應當受到全社會的更多關愛，理應成為全社會醫療保障的重點。

　　但老年人的醫療保障現狀并不樂觀。當初國家在實施醫保制度時，對已退休的老人一般都實行了特殊政策，如免除他們籌資比例的個人繳納部分，但這在客觀上又形成了一筆隱性債務。即在無其他資金來源時，僅靠在職職工繳費來負擔本人及大批老人的醫療費用，會使醫保基金負擔加重甚至不堪重負，這也是造成不少地區醫保基金連年超支的一個重要原因。北京市曾作過統計，離退休人員僅占醫療保險參保對象的18.3%，而醫療費用一度卻占41.3%，為在職人員的3倍。即便如此，在中國社科院專家所作的“老齡化小康指標體系實現程度分析(2003年)”中，老年人醫療保障指數也僅實現38.9%，人均醫療費只實現16.9%。這使我國未來的醫療保障體系不得不面臨兩個困境：一是按現狀運行，老年人的醫療保障體系何以為繼？二是若干年后，當人們大批加入老年人行列、當老齡化社會形態和參保人員結構老齡化日趨加劇時，我們又將如何應對？ 　

　　(三)現行醫療保障體制的困境

　　覆蓋面窄。2000年，當新型醫療保障制度全面推開時，我國當年醫療保險支出約占衛生總費用的1/4左右，當年全國企業、行政和事業單位職工醫療保障費用為1100多億元。但這么大數額的支出卻也只覆蓋了約7000萬城鎮居民，還不到全國總人口的6%。即使到目前，盡管全國絕大部分地區都已啟動了基本醫療保險制度，覆蓋人群也只有1.37億人，約占全國總人口的10%，不到全部城鎮人口的1/4，還有相當一部分非正規就業人員(如自由職業者、個體工商戶等)和特殊人群(如未成年人、進城務工農民等)未包括在內，從而使“廣覆蓋”的服務可及性難以保證。

　　承載力重。即使是上述比重人口，目前各級財政也難以負重。我國的公費醫療開支1990年時為24%，2000年全面實施基本醫療保險制度后即上升到30%，即政府衛生支出中有近1/3被用于公費醫療。不僅是政府開支，目前中國個人年均醫療費用的支出已由1980年的14.51元上漲到2006年的512.5元，26年增加了30多倍。盡管如此，全國仍有48.9%的人因“看病難、看病貴”而不敢上醫院看病，城鎮有近30%、農村有65%的患者不敢住院治療。也就是說，如此巨額的醫療費用支出卻遠未從實質上解決問題。 　　

　　另一方面，由于政府有限的衛生支出中越來越多地被用于少部分人的臨床服務，全民受益的公共衛生投入卻大幅縮水。而且由于前些年對市場化的片面理解和“以藥養醫”等種種弊端，我國的現行醫療體制確實難以承載全社會的健康保障重任。

　　工作重心偏移。世界衛生組織認為，人類的健康保障順序首先應是預防保健，其次是基本醫療服務，最后才是住院和大病服務。后者屬于人類健康的最后一道防線也是經濟成本最高的保障防線，積極預防才是保障人類健康的主導方式。但以往我們的公共衛生與醫療保健相互脫節，過多的工作精力和財力部署在最后一道防線，使其常常承擔了過多的重任，而忽視了對前幾道防線的布防，導致前線形同虛設。特別是一旦“非典”等重大危機降臨，所有壓力往往直逼后防，不但防不勝防，而且容易因體系混亂、機制紊亂、壓力過大而使全線瀕于崩潰。　

　　(四)傳統體育戰略格局的缺失

　　在我國，在相當長一個時期，作為體育三大重要組成部分(競技體育、群眾體育、體育產業)之一的群眾體育(或社會體育)，尚未提到足夠的高度和發揮應有的作用。由于20世紀以來，以奧林匹克為核心的競技體育日漸主導體育運動的發展趨勢，競技體育日趨呈現不可撼動的主體地位。因此改革開放初期，中國急需一種民族精神的動力支持，同時客觀上當時的國家財力也不可能支持所有體育事業的發展，故而提出競技體育優先發展戰略，并逐步形成和不斷強化“舉國體制”，以謀求競技體育的國際地位，同時借以拉動全國的體育事業。　

　　舉國體制對我國的體育事業(特別是競技體育)確實起到了重大的推動作用。而且由于國內外各大賽事(如奧運會、亞運會和全運會等)的周期性規律制約和我國的傳統國情特點，目前要完全改變這種體制并不現實，但其產生的深層次矛盾和問題卻不可低估。最主要的是由于這種體制過于突出了體育的政治性而忽視了社會性，往往使群眾體育成了從屬，從而在一定程度上湮沒了體育的本質特征。從全國看，有分析表明，18至44歲的成年人中，有83%的人不參加體育鍛煉。這里固然有主體的內在動力問題，但也有政府和社會的保障條件問題。事實上，當我們的大量精力和財力主要集中于競技體育時，當競技體育占國家體育總投入的80%以上時，自然難以保證群眾體育的數量規模和應有地位，這是我國體育長期沿襲體制的必然結果。　　

　　重新審視健康理念，重構公共健康保障體系

　　(一)重新審視健康理念

　　人類對健康理念的認識確有一個逐步深化、完善的過程。當物質生活處于低水平時，以“不生病”的狀態來擔當體力勞動和維持日常生活是最高標準；當物質生活達到一定水平時，“長壽”又成為人們追求的主要目標；而進入現代小康社會，人們更深切認識到，伴隨著傷痛和疾病的生命延續不是真正的幸福;因此，融身體、心理和社會生活環境和諧為一體的健康理念已日益成為人們理解和追求的最高境界。

　　世界銀行分析，過去近半個世紀中，世界經濟增長的8%-10%歸于健康人群。國內學界則分析，目前我國國民因疾病、傷殘和早死造成的經濟損失相當于當年國民生產總值的8.2%，疾病引起的醫療資源消耗相當于當年國民生產總值的6.4%，且有增高趨勢。因此，我們應當更多地關心和投資于人民的健康事業，讓更多的人超前預支健康消費而不是提前透支生命代價，讓他們以“不生病”或“少生病”的狀態“安身樂業”。這樣，一是可以有效降低醫療費用；二是可在一定程度上減輕目前老齡化社會的壓力，延緩未來老齡化社會的進程；三是從更深層次上看，此舉就是為可持續發展節約資源，就是為和諧社會創造財富。

　　(二)重新選擇健康生活方式

　　按照世界衛生組織的觀點，人的健康和壽命60%取決于自己。當代社會對健康生活方式有多種詮釋，相應也就有多種模式。從強身健體的角度看，體育鍛煉無疑應成為首選方式，畢竟“生命在于運動”。但另一方面，也需要我們摒棄傳統觀念，重新審視體育理念，重新發掘體育功能，讓體育更接近社會，更親近民眾。從形式上看，當代體育不應僅是拼體力、拼意志的簡單圖解，而應是運動競技、養生休閑、娛樂游戲的多彩組合；對多數人而言，當代體育不能僅是過程的艱難和結局的缺憾，更多的應是體驗的快感和身心的愉悅；就體育本質而言，當代體育既要為特定時代的政治需要服務，同時更應關照每一個體的內在需求，使其成為“以人為本”政治理念最典型的體現，成為增強人民群眾健康保障水平最有效的載體之一。 　

　　可以肯定地說，隨著市場經濟體制的日益確立和國際體育改革的發展趨勢，沒有雄厚的群眾體育基礎，競技體育的可持續發展終會成為無源之水、無本之木。只有舉國上下為之共同關心和熱情參與的體制才是真正的“舉國體制”，我們需要的應是這樣的體制。

　　(三)重新構建公共健康保障體系

　　從發展過程看，我們對構建公共健康保障體系的認識是伴隨著實踐甚至是教訓而逐步深化完善的。以往，我們過多局限于醫療保障單一層面；近年來尤其是“非典”以后，我們對以預防保健為主體的公共衛生有了更深切的認識；而從發展趨勢看，個人終生參與和社會全程保障為特征的新型公共健康理念必將日益深入人心。　　

　　與此相應，我們所要構建的現代公共健康保障體系應融“保健”、“保養”、“保險”等多種方式為一體，是健身鍛煉、預防保健和醫療保障等多種要素的有機組合。其中，健身鍛煉是前提，預防保健是常規的輔助性手段，醫療保障則是最重要的保障條件和最后一道防線。相應地，就應構筑“三位一體”的新型公共健康保障體系。顯然，這種體系對以往的傳統觀念是一種沖擊。其實，從國外看，現在不論是以市場化醫療保障為特征的美國，還是以政府管理為特征的英國，都已從以往單一的醫療保險模式發展到包括預防保健在內的全方位保障模式。因此，應該說這是一種切合實際的選擇和符合現代理念的發展趨勢。近年來，這種全新理念也已開始為國內所關注并接受。

　　重構公共健康保障體系的對策建議

　　(一)采取切實有效措施構建公共健康保障體系

　　——大力實施全民健身活動。多種形式的健身活動是新型健康保障體系的首要環節。美國有一個普遍承認的成本核算，在健康上投資一元錢，將來在醫療費用上可減少8-9元錢，因此參與健身實際上是投資健康和降低醫療成本的雙贏行為。作為一種準公共產品，這“一元錢”更需各級政府承擔責任，從公共體育用地劃撥、新建體育設施和開放現有場館、為群眾進行體質監測等各方面進一步加大投入力度，為廣大人民群眾提供實實在在的保障。例如，針對全國普遍存在的學校體育場館設施“開放難”的問題，武漢市政府將其列為十件實事之一，從組織網絡、經費投入、考核監督等各方面采取行政手段強力推進，成效顯著。

　　大力實施全民健身活動，還須進一步解放思想，破除傳統觀念障礙。以往我們更多地強調工作奉獻，對健身鍛煉等總認為是個人行為而較少關注。其實，辯證地看，健康既是個人的福祉，也是為社會節約資源、創造財富。鼓勵廣大干部群眾正常的健身娛樂活動和文明的生活方式，更要為他們創造條件，促使他們以健康的體質為國家和社會作出更大的貢獻，這也是“以人為本”行政理念的本質要求和具體體現。例如，上海市徐匯區政府2004年起在全市率先啟動公務員強制健身計劃，要求近4000名公務員自費辦理健身卡，每周參加健身運動。區政府為此專門設立公務員健身辦公室，并投入500萬元專項資金，用于獎勵體質監測成績達標者。這項計劃僅實施一年，全區公務員的體質優良率便比上年提高了七成多。這一舉措的即期效益自不待言，遠期效益更不可估量。　

　　——積極倡導“健康管理”模式。公共預防保健是新型健康保障體系的一個重要環節，健康管理則是近年來確保實現這一目標的有效舉措。“健康管理”是介于傳統臨床醫學和預防醫學之間的一種新型管理模式，主要是以社區為依托，對個人或人群的健康因素(如健康史、生理風險、心理因素、生活習慣等)進行全面監測、分析、評估以及預測和預防的全過程。國外的經驗數據表明，80%以上的疾病都可在社區得到解決。國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確要求全國各地都要在2010年前建立較為完善的社區衛生服務體系，這是一個最有效的網絡和最可依托的平臺。目前，我國北京、杭州等地已開始以社區為平臺試行“健康知己管理”活動，其主要做法是由社區衛生服務中心為居民建立健康檔案，并分組評估危險等級，實行分類分級管理，為個人提供有針對性的健康指導。據調查分析，北京現有300萬慢性病患者，如推廣此模式，按人均每月降低50元醫療費用計算，全市每月可節省的藥費達1.5億元。這一做法使社區衛生服務機構由以往的“診療中心”變為“健康管理中心”，和醫院之間的關系由“競爭”變為“互補”，真正承擔起“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”等六位一體的功能，既為社區衛生事業發展另辟了空間，也為構建公共健康保障體系提供了現實平臺。　　　

　　——統籌協調國民體質監測工作。國民體質監測是現代健康保健新體系中一個重要的輔助性手段，它與體檢一樣，從兩個不同角度對保障健康起著積極作用。如果說體檢是保障健康的內在“守護神”，那么體測則是促進健康的外在“助推器”。2003年10月，隨著國家《國民體質測定標準》的正式頒布，從理論上說，全國從3-69歲四個年齡段的社會公眾都已被列為體質檢測對象，國家體育總局為此還開始在全國重點扶持建設“國民體質測定健身指導示范站”。但由于這項工作起步時間不長，社會對這項工作缺乏了解，再加上受各種條件所限，僅靠體育部門單一運行的覆蓋面和影響都不大，效果尚未充分體現。　

　　國際社會目前倡導一種“健康促進”模式，即把體育與醫療衛生資源進行重新整合，將體質測定、健身指導與疾病預防、康復保健有機地融為一體。由于它涵蓋了人體健康的各個基本要素，兼顧了健康保障體系的各個主要環節和程序，應當說比單一的“健康管理”模式又進了一步，是構建新型健康保障體系可以借鑒的運行模式。

　　今后，在繼續發揮體育現有設施功能的同時，要進一步解放思想，拓寬思路，整合資源，優化結構，充分發揮各方面的集約優勢和整體效益。一是由于體質測定、康復指導與預防保健、疾病治療一樣，本身就是健康保障體系中不可分割的組成部分，因而可充分運用城鄉社區醫療服務機構這個現實主平臺，把體質監測點設在社區衛生服務站，由其直接承擔群眾的體測服務；二是根據群眾文化體育活動的內在關聯性和基層的實際情況，可結合新農村建設過程中農村文化活動場所的建設，把體質監測點設在鄉鎮文化站和村文化室，為廣大農民群眾提供體測服務；三是由于各類學校是群眾體育活動的重要場所，應在校園內大量增設體測設施，讓體測與體育課一樣成為保障青少年健康成長的有效手段。　

　　——穩妥推進勞動者休假制度。我國《勞動法》明文規定：“國家實行帶薪年休假制度。”“勞動者連續工作一年以上的，享受帶薪年休假。”但這一條款由于遇到傳統思想認識、國家法定假期制度和財力分擔機制等多重障礙，各地在具體實施過程中，要么操之過嚴幾成一紙空文，要么失之過寬而被迫叫停。如蘇州市曾于2004年發文在全市黨政機關和事業單位實行帶薪休假制度，并規定：公務員按實際休假天數發放補貼，當年未休假的不發補貼，不得參加年終評先。然而，實施不到一年，便由于這兩項規定遭過多非議而告暫停。這里的“度”就在于，休假是法律賦予公務員的權利，但由于公務員本身就是帶薪休假，再“加薪休假”顯然有悖國情。因此，要構建健康保健新體系，就要對原有的公共財政支出結構作適當調整，但要適度而不可過度，以免引發副作用。　

　　(二)著力構建公共健康保障體系的長效機制　

　　——倡導新型健康理念，構建新型保健體系，要善于辯證處理好各種關系，保證各項事業可持續發展。例如：構建健康保健新體系，并不意味著要徹底改變醫療為主、保健為輔的格局，不能削弱醫療體系在社會保障體系中的重要責任，更不意味著減輕政府和醫療部門的社會責任。但此舉確可在一定程度上減輕醫療部門的壓力；同時從深層次上看，由于現行醫療保障體系改革滯后，因而減少對其過多依賴，對它本身也會構成一種沖擊和壓力，從而可促使政府和醫療部門借此下決心調整布局，優化結構，深化改革。　　

　　——倡導新型健康理念，構建新型保健體系，要堅持自愿的方針，循序漸進。例如，西方對健康的理解有時會更注重日常生活的質量，更注重參與過程的充實和愉悅，更注重個人平常的生態和心態，對疾病痛苦反而會以平和的心態坦然處之，甚至對生命會采取“安樂死”等看似極端的方式。我國則不同，傳統的理念是平時節衣縮食，不太注重生活質量，也不在意健身休閑等生活方式，主要的精神壓力和經濟負擔往往都集中在后期。如有報道稱我國殯葬行業普遍存在暴利，有的甚至高出成本1000%以上。這雖然可能是極端的例子，但從一個側面也反映了相當一部分國人對生命最終環節的厚待程度。

　　倡導健康新理念和構建健康保障新體系，就是要讓廣大人民群眾超前預支健康消費而不是提前透支生命代價。但對大多數人而言，要接受這種理念顯然絕非易事，更難一蹴而就，何況實施過程中還會遇到財力等很多實際困難和政策障礙(如休假一事即是如此)，因此在積極倡導實施的同時要充分尊重群眾意愿，讓他們自行選擇生活方式，而不能搞行政命令和不切實際的表面文章，這是面對國情必須作出的現實選擇。

　　——倡導新型健康理念，構建新型保健體系，要注重完善法律法規，著力構建長效機制。我國至今尚無一部系統完整的社會保障法，因而全社會的社會保障制度化體系先天不足，致使現實運行中存在著大量的矛盾和問題，一些交叉矛盾和問題還會影響到其他相關法律法規的實施。

　　例如，前不久浙江溫州某縣一名公務員因勞累過度患上高血壓及并發癥，要求給予工傷認定。但各級有關部門以這一病種不在國家衛生部門頒布的《職業病目錄》之列為由不予認定，進而引發了一場行政訴訟。據了解，目前腦力勞動者患高血壓、冠心病、頸椎病等病種的比例是一般輕體力勞動者的兩倍，歐洲一些國家已將電腦操作員常患的“腱鞘炎”等病種列入法定職業病，但我國由于種種原因尚未開此先例。這又涉及對《職業病防治法》等法律法規的修訂完善問題。因此，要能真正構建新型社會健康保障體系，光有理念是遠遠不夠的，法律必須先行，法律必須給予相應的保證，這是構建國民健康保健新體系的治本之策。

　　作者單位：浙江省政府辦公廳