陳育德

　　健康是關(guān)系到每個(gè)人切身利益的事情，因此大家對(duì)改革非常關(guān)心和關(guān)注，這是情理之中的事情。應(yīng)該說，改革開放這么多年以來，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一直在改，當(dāng)然不同階段有不一樣的特點(diǎn)。

　　改革初期面對(duì)的問題主要是，經(jīng)過文化革命的十年，衛(wèi)生系統(tǒng)受到了很大的影響，衛(wèi)生資源短缺成為一個(gè)很突出的問題，加上計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的統(tǒng)統(tǒng)包攬，大鍋飯，鐵飯碗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力不夠，效率很低，衛(wèi)生的供給不能夠滿足老百姓的需要，這是當(dāng)時(shí)很突出的問題。當(dāng)時(shí)的確是看病難，住院難，手術(shù)難，給社會(huì)造成很大的壓力。針對(duì)這樣的情況，為了緩和供需矛盾，擴(kuò)大供給，就采取了允許多渠道和多種形式辦醫(yī)的政策，允許個(gè)人開辦醫(yī)院，以擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)規(guī)模等等，這些措施取得了一些效果。另外，醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)營機(jī)制也有變化，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了裝備，改善了醫(yī)療條件，在一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民的看病難、住院難的問題，也對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保證改革開放、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都起到了一定的作用。

　　到了轉(zhuǎn)軌時(shí)期，特別是90年代以后，由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、收入差距擴(kuò)大，老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生需求開始多樣化。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和國企轉(zhuǎn)制，部分職工下崗，職工的醫(yī)保覆蓋率下降，再加上老齡化問題開始出現(xiàn)，疾病模式的轉(zhuǎn)變，都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)需要的增加。可是，城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療的支付的能力是有限。恰恰在這個(gè)時(shí)候，趕上醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，90年代初，一般醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用、縣以上的醫(yī)院門診和住院費(fèi)用以兩位數(shù)的速度在增加，甚至于達(dá)到20%多的年增長率。這種情況下，醫(yī)療的需求受到了抑制，有效需求發(fā)生了轉(zhuǎn)移。有病的時(shí)候不去醫(yī)院，就自己買點(diǎn)藥，或者用傳統(tǒng)的治療方法解決問題。表現(xiàn)在醫(yī)院門診量降低了，全國縣以上醫(yī)院年門診量最高達(dá)到過26億次，后來降到21億次左右。同時(shí)住院率也在降低。另外，弱勢(shì)人群就醫(yī)的問題更突出了，弱勢(shì)人群有的得不到最基本的衛(wèi)生服務(wù)，健康不公平性的問題就突出了。這個(gè)趨勢(shì)在90年代中期已經(jīng)顯示出來。

　　針對(duì)這種情況，當(dāng)時(shí)提出“一個(gè)目標(biāo)，三項(xiàng)改革”，一個(gè)目標(biāo)是用比較低廉的價(jià)格，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要到這個(gè)目標(biāo)，有兩個(gè)核心的方面，一是醫(yī)藥衛(wèi)生的改革，核心是引入競爭機(jī)制，通過競爭改善服務(wù)，提高質(zhì)量，降低成本；二是

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，核心就是要建立費(fèi)用負(fù)擔(dān)制，國家、單位、個(gè)人來分擔(dān)，尤其是個(gè)人要負(fù)擔(dān)相當(dāng)?shù)馁M(fèi)用。

　　三項(xiàng)改革大家都知道，一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，二是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，三是藥品生產(chǎn)流通體制改革。這三項(xiàng)改革關(guān)系非常的密切，是互為條件的，缺一不可，上海有一些地方就提出來了稱之為“三醫(yī)連動(dòng)”，這個(gè)想法是好的，2001年前后在推動(dòng)。

　　1998年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生的體系的改革都在推動(dòng)，開始就出現(xiàn)了一些改革的方式，出現(xiàn)了醫(yī)療集團(tuán)，股份制醫(yī)院等等，有些地方把企業(yè)改革的這一套東西引到衛(wèi)生的改革里面來，可是這中間也經(jīng)歷過一些曲折，也看到了一些問題。轉(zhuǎn)制了，問題就解決了嗎？并沒有解決；股份制了，把這個(gè)醫(yī)院賣了，變成民營了，問題也沒有從根上解決。不是一賣就靈，轉(zhuǎn)制也不是一下子就解決問題的。

　　這兩年的情況是，衛(wèi)生行政部門提出來今年衛(wèi)生工作的一些重點(diǎn)，主要關(guān)注的問題一個(gè)是疾病控制，因?yàn)閺?3年SARS以后，大家對(duì)疾病控制的重要性都有了認(rèn)識(shí)。公共衛(wèi)生體系的建設(shè)、疾病控制、農(nóng)村衛(wèi)生、基層的醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)、城市支援農(nóng)村等方面都采取了措施。關(guān)注的另一個(gè)問題是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在去年的基礎(chǔ)上，今年進(jìn)一步推動(dòng)創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的活動(dòng)，這一項(xiàng)改革，實(shí)際上是1997年以后，一直是提倡的。就是通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來推動(dòng)城市衛(wèi)生體系的改革，加強(qiáng)社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)院的改革，這一部分的工作挺有成效。

　　醫(yī)院的

醫(yī)療體制改革，在05年主要還是在少數(shù)的城市進(jìn)行試點(diǎn)。有一些進(jìn)展的情況，現(xiàn)在看起來，從面上來看，主要是推動(dòng)質(zhì)量管理年，圍繞質(zhì)量安全來推動(dòng)醫(yī)院管理。因此整個(gè)醫(yī)院的改革，進(jìn)展有一些，可是不是很突出。

　　我現(xiàn)在覺得看病貴確實(shí)存在，是個(gè)事實(shí)。每一家都可能有病人，都看過病，都有這個(gè)感受。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，我拿幾個(gè)數(shù)字來說一下。醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用增長的速度超過了人均增長的幅度，在一個(gè)家庭里面，食物消費(fèi)支出、教育支出是頭兩位，醫(yī)藥的消費(fèi)支出是第三位，城市是9.3%，農(nóng)村12.9%，這是2003年的結(jié)果。2003年跟1998年去比，這5年里面，城市的居民的平均收入增長大概是8.9%，農(nóng)村增長2.5%，這是我們調(diào)查的數(shù)字，不是國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)。醫(yī)療支出的增長的情況，城市增長是13.5%，農(nóng)村是11.8%。平均一次門診費(fèi)用，城市是219元，農(nóng)村是91元，比1998年分別增加了85%和103%。城市平均每次住院費(fèi)用是7600元，農(nóng)村2640元，分別增長88%到73%。醫(yī)療費(fèi)用跟人均收入的增長幅度根本是不相適應(yīng)的，大大高于人均收入增長速度。

　　城鄉(xiāng)居民一次住院，大概就花掉一個(gè)人一年的收入。很多人應(yīng)該住院沒有住院，主要是負(fù)擔(dān)不起，低收入人群更突出，應(yīng)該住院沒有住院的比例達(dá)到41%。低收入人群住院的費(fèi)用增加的更明顯，差距就沒有縮小了。收入多的，收入少的，服務(wù)利用差別很大。從1993年到2003年這十年中，應(yīng)就診沒有就診，應(yīng)該住院沒有住院的比例在增加。低收入人群更突出。城鄉(xiāng)的貧困戶里， 30%是因?yàn)椴　�傷，�?fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而造成的貧困，看起來這個(gè)疾病的問題，跟他的貧困，家庭的經(jīng)濟(jì)情況，跟致貧的原因非常密切。這是“看病貴”的問題。

　　“看病難”的問題要從病種來看，假如一般的病，看病應(yīng)該說不難，除了邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療條件很差的地方可能有些問題、疑難病癥，重病，帶來很大的不便之外，要到一些綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院非常不容易。而到基層去，到街道，到社區(qū)醫(yī)院去，一般說對(duì)常見病來說不是很難。但是到大醫(yī)院就是人滿為患，大醫(yī)院一天幾千個(gè)門診，住院要等床位，特別是專科醫(yī)院，那是更難，要排隊(duì)，要等號(hào)，甚至于票販子在中間可以有利可圖，因此要等很長的時(shí)間，有的一家好幾個(gè)人輪流排隊(duì)，要花很長時(shí)間才能真正看上病，這個(gè)確實(shí)是難。

　　這個(gè)問題反映的是醫(yī)療服務(wù)體系的問題，就是要調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。要真正體現(xiàn)以病人為中心，而不是以醫(yī)生為中心，從而改進(jìn)醫(yī)院的流程，這樣才能使病人得到就醫(yī)。

　　老百姓的不滿意，一個(gè)是對(duì)費(fèi)用不滿意，調(diào)查里面，城市32%，農(nóng)村有18%對(duì)門診費(fèi)用覺得高，有意見；城市38%，農(nóng)村31%住院者對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿意，另外一些查詢醫(yī)藥費(fèi)用帳單方便程度不滿意，還有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施水平和環(huán)境表示不滿意。有一些那就是因?yàn)榫驮\路途遙遠(yuǎn)，不方便，這個(gè)方面有意見。特別是在地廣人稀的地方。我想看病難和貴，不滿意，我提供了這些數(shù)值。

　　醫(yī)院的改革喊了很久，但是多數(shù)醫(yī)院還是在觀望。為什么觀望，是缺乏這么一個(gè)氛圍，一個(gè)環(huán)境，一個(gè)政策的環(huán)境。醫(yī)院沒有主動(dòng)性去推動(dòng)它的改革，為什么這樣呢？這反映出在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的那些利益格局沒有打破，再加上現(xiàn)在這些年來政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入比例在下降。衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，政府的投入原來是占30%左右，現(xiàn)在政府的投入也就是16%、17%。一個(gè)公立醫(yī)院，特別是大的綜合醫(yī)院的收入，政府的財(cái)政的補(bǔ)貼之占百分之幾，5%、6%、7%，個(gè)別的就更少。因此百分之九十幾都是要通過醫(yī)院的業(yè)務(wù)、門診、住院服務(wù)來解決人頭的工資，耗材的費(fèi)用等等。

　　這里面根本的原因，雖然沒有明說，但實(shí)際上就是拿市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)那套運(yùn)作的方法在運(yùn)行。實(shí)際上醫(yī)院在追逐利潤，但是大家也都不說有醫(yī)療市場(chǎng)，因此也就沒有人、沒有責(zé)任去建立一套規(guī)范的制度去約束，去加以嚴(yán)格地控制，規(guī)范醫(yī)院的行為。因此，造成現(xiàn)在突出的矛盾反映在醫(yī)院的問題上。醫(yī)院為什么這樣？所有的醫(yī)院都在搶病人，綜合醫(yī)院一天幾千個(gè)門診，你說可以把病人分流，但是醫(yī)院不愿意分流。下級(jí)醫(yī)院可以把病人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)上去就留住了，但是上面就轉(zhuǎn)不下去，轉(zhuǎn)下去不是流失病員了嗎？現(xiàn)在門診費(fèi)用占醫(yī)院收入的一小半，因此不愿意減少。所有的醫(yī)院門診第一位的疾病是上呼吸道感染，感冒，你感冒為什么一定要到大醫(yī)院、綜合醫(yī)院去看去呢？因此這是一個(gè)利益機(jī)制，在利益驅(qū)動(dòng)的情況下，醫(yī)療行為的扭曲等問題就發(fā)生了，我想這是主要的問題。

　　(文章摘自第三屆中國經(jīng)濟(jì)展望論壇第八場(chǎng)討論實(shí)錄)