汪丁�。鹤顗牡慕M合

　　只有當改革的阻力不再來自被巨額租金維系著的制度共謀的時候，我們的注意力才可能集注于醫療體制改革的理論方面和技術細節方面

　　□本刊學術顧問 汪丁丁/文

　　哈耶克在《通向奴役之路》里告誡我們：徹底的計劃經濟與徹底的市場經濟都可以是

有效的，但這兩者的混合卻注定了是一場悲劇。今天，我們無疑已經看到了支持這一論斷的精彩案例。

　　首先，如我們曾經論證的，由于患者的生命需求曲線彈性極小，不論在中國目前的經濟發展階段還是在歐美目前的經濟發展階段，醫護人員始終是醫療服務市場的供求關系中居于主導的一方。

　　所以，稀缺資源在醫療服務領域內的配置效率，主要取決于醫院體制是否提供了與醫護人員的行為模式相容的激勵機制。

　　目前的醫院體制，在組織人事、勞動工資、定價機制等方面，名義上仍保持著計劃經濟時代的主要特征。在那個特殊的時代，每個人的福利水平與其說依賴于他的貨幣收入，不如說更多地依賴于他的政治行為與道德行為。事實上，由于勞動的不流動性，勞動者只能選擇“怠工”或“努力工作”。在均等工資制度下，假設人們的“偏好”不變，則選擇了怠工的人比選擇了努力工作的人更偏好閑暇，而較少偏好政治的效用和道德的效用。對經濟學家來說，僅此而已。

　　可是，上述特征的保持，僅僅是名義的。負責塑造這些計劃經濟特征的，是醫療服務領域的政府監管人員�，F實的醫院體制早已蛻變為“市場”導向的了。準確地說，這里的“市場”是一個被政府干預極大地扭曲了的市場；它或許根本不應叫做“市場”，它是哈耶克所說的“計劃”與“市場”的混合體，它被我們看做是“最壞的組合”。

　　今天，勞動者擺脫了對“工作單位”的“超經濟”的人身依附，勞動者的流動即便不是完全自由的，也已經十分便捷。今天，醫護人員的比較充分的流動性，迫使醫院向醫護人員支付市場工資而不是計劃工資。于是，在新的行為模式下，醫院的那些計劃特征就不再是激勵相容的了。這就意味著，醫院制度本身不再是穩定的，它每時每刻都在趨于瓦解。例如，醫生“走穴”、“點刀”、“紅包”、“會診”……他們可以在無數新的名義下，落實原本就應當支付給他們的市場工資，如果不牟取非正常利潤的話。

　　這就是舊式醫院正在瓦解的典型的制度癥候。我們請讀者向隨便哪一位醫院院長打聽一下：他怎樣才能維持自己的醫護人員不外流，或者不讓自己醫院的診室只有候診患者而沒有醫生來上班，以確認我們的觀點。

　　最壞的情形是，我們的政府官員，要么基于私利，要么基于無知——包括“理性的狂妄”，拼力要挽回已經不可挽回地趨于瓦解的舊制度，拼力要增加投入以維持醫院的計劃特征。如此，他們就使我們的醫療服務部門可悲地陷入如上定義的“最壞的組合”。一方面，醫院的四項主要職能——診斷中心、治療中心、護理中心、藥物中心，在計劃能夠控制的范圍內低效率運行；另一方面，這些職能中心在計劃喪失控制的范圍內，高效率運行。在這兩個不同的范圍內，不同質量的醫療服務供給，被用來滿足不同制度下的患者的醫療服務需求。

　　為什么越是大城市

　　但是，只要各職能中心仍處于計劃控制的范圍內，由于市場競爭的缺失，它們就都具有某種壟斷，也叫做“市場權力”。借助于市場權力，各職能中心可以根據需求曲線的彈性來決定供給的價格；而我們知道，人對生命的需求曲線，極端地缺乏彈性。這意味著壟斷的供給價格可以極端地高。

　　例如，與泛濫的軟件“升級”博弈一樣，中國的制藥廠可以在一年內申報并獲得審批多達一萬種“新藥”，從中牟取暴利。其實，醫藥代表和醫院完全可以把舊藥賣得與新藥一樣昂貴，反正患者的需求曲線是垂直的，只要不允許充分競爭，壟斷者通過巧立名目和藥物升級所獲得的，無非就是原本已被最壞的制度設定了的巨額租金而已。

　　我們確實需要詢問：在目前咄咄逼人的“共產風”后面，在維護社會公益的名義下伸展到各領域的政府掠奪之手的陰影下，究竟存在著多少可供瓜分的私人利益？究竟有多少公立醫院的院長職務是通過“有償轉讓”方式，被衛生局或衛生廳任命的？究竟有多少腐敗資金被輸送到政府主管部門的主管官員的私囊內？

　　只有當這些疑問被澄清之后，只有當改革的阻力不再來自被巨額租金維系著的制度共謀的時候，我們的注意力才可能集注于