構建合理的醫生激勵機制是醫院改革的核心

　　醫生是整個醫療體系的核心，構建合理的醫生激勵機制，調動醫生的工作積極性是醫院改革成敗的關鍵。目前我國醫生與病人的關系基本上是隨機配對，一次合作的關系，而且醫生專業服務的價值被人為低估，這樣造成了嚴重扭曲的醫生激勵機制，導致一系列難以解決的問題。只有在醫生與病人之間建立起相對穩定的長期合作關系，同時使醫生的收入主要來自其醫療服務的回報，才能使醫生有充分的動機改善其服務質量。確立了合理的醫生激勵機制之后，醫院當前面臨的很多問題如“紅包”、“藥價虛高”、“藥品回扣”等都會迎刃而 解。

　　汪浩/文

　　醫生激勵機制

　　醫療市場有一個顯著特點，即醫療產品或服務的消費者(即病人)是通過醫生而不是親自做出消費選擇的，而且消費者一般不具備自行選擇醫療產品或服務的能力。因此，醫生與病人之間是一種在信息高度不對稱條件下的“委托——代理”關系。當一個市場上消費者的決定是由其他人代為做出時，這個決定不一定是最優的，因為代理人的利益未必與消費者的利益相一致。我國的醫療市場恰恰面臨這種情況，由于病人的利益與醫生的經濟利益是基本無關的，擁有處方權的醫生沒有足夠的動機從病人的利益出發選擇醫療產品和服務，這樣就使得市場這只“看不見的手”失去了作用，造成資源的不良配置和經濟效率的低下。這實際上是我國醫療行業中很多積弊的根源。

　　在我國當前的醫院管理體制下，醫生與病人之間基本上是隨機配對的短期關系，這種情況使得合理的醫生激勵機制無法形成。從病人的角度看，能否遇到一個好醫生基本上靠運氣。從醫生的角度看，醫生為病人的診治多數是一次完成，只要不出現醫療事故，工作的整體效果基本不會影響醫生的經濟利益，因為醫生的工作不可能在這種短期合作中得到有效的反饋。這種制度安排使得醫生的“勤奮敬業”失去了經濟上的動力。在醫生和病人之間的短期合作關系中，醫生不能很好地代表病人的利益，因而許多醫生想做的僅僅是在避免醫療事故的前提下，為病人消除或控制癥狀，而不是根據病人的情況努力尋找在醫學和經濟意義上的最佳治療方案，這樣必然導致經濟效率的損失。

　　我國醫院管理體制的另外一個弊端是，醫生服務的價值被人為地低估，違背了價格主要由市場調節的原則。我國醫院的掛號費、手術費、治療費等的定價極其低廉，遠遠低于醫生勞動的實際成本。另一方面，醫療設備使用費，醫用材料費，以及藥品等的價格被推到了極致，遠遠高于其成本，成為醫院收入的主要來源。這種情形造成一個令人尷尬的局面：通過行政手段壓低醫療服務價格的目的本來是為了讓低收入群眾看得起病，可是高昂的藥費、化驗費等等使得醫療費用反而成為群眾越來越重的負擔，完全背離了政府的初衷。同時，這種非市場的價格體系還扭曲了醫院和醫生的激勵機制，使得他們有動機利用其在信息上的優勢，不適當地增加醫療材料和藥品的使用量，這樣既增加了病人的經濟負擔，也造成了社會資源的巨大浪費。這種局面還損害了醫務工作者在群眾心目中“白衣天使”的崇高形象，使醫生的聲譽成為不合理的醫院管理制度的犧牲品和替罪羊。

　　合理的醫生激勵機制應使醫生有動機為病人提供最大價值的醫療服務，同時從病人的滿意中獲得其自身的利益。要達到這個目的，就必須讓醫生和病人在市場條件下形成長期的合作關系，從而避免信息不對稱帶來的負面影響。雖然醫生承擔著“救死扶傷”的崇高職責，但是不可否認的是，醫生和醫院在一定程度上也是一個市場的參與者，也受到市場規律的調節。醫生是醫療服務的生產者和供應者，而且這種服務的特點是固定成本(即接受醫學訓練的費用)甚高，而邊際成本(即為一個病人看病所付出的勞動成本)甚低。因而在一個完善的醫療市場，醫療服務的價格應該遠遠高于其邊際成本。當醫療服務由市場定價時，“紅包”作為一種對醫生進行補償的手段就會自然消失。同時，一個醫生服務的對象越多，凈受益就越大。好的醫生可以通過病人的口口相傳而建立起較大的客戶群，從而獲得較高的經濟收入和社會地位。要達到這樣一種激勵的效果，還必須在醫生和病人之間建立起長期穩定的合作關系，使醫生的優質服務能夠在未來得到可以預見的回報，從而使醫生產生提高業務水平，改善服務質量的動機，最終形成一個醫生、病人和社會“三贏”的局面。在相當程度上，醫生的專業水平和工作態度取決于他所面臨的激勵機制。

　　藥品價格

　　建立合理的醫生激勵機制也是解決我國藥價虛高問題的關鍵。我們可以通過一個簡單的經濟學分析來說明醫生激勵機制與藥價的關系：假如某一種醫療產品有兩個品牌，分別由兩個獨立廠家生產。這兩種產品的生產成本相同，而且它們的療效、質量和作用等也都完全相同。在給定消費者的總需求情況下，如果病人可以自主決定藥品的使用，那么他們會選擇價格較低的牌子。這種對低價的偏好會在廠家之間引發激烈的價格競爭，因為每個廠家都會意識到，只要自己的價格低于競爭對手，就可以占領很大市場。價格競爭的結果是使得兩種產品都以接近成本的價格出售。這個市場結果對病人來說顯然是最有利的，因為藥品價格在競爭中降到了最低。

　　在現實生活中，消費者一般必須通過醫生代為選擇藥品。如果醫生能夠從病人的利益出發，為病人選擇價格較低的牌子，那么仍然會在廠家之間引發激烈競爭，使藥品的價格接近其成本。可是如果醫生并不在意病人的經濟利益，那么他們就會從兩個牌子中隨機挑選，這樣廠家之間的競爭就完全消失了，因為廠家會意識到價格的高低不會影響醫生對藥品的選擇。因此兩個廠家都會把他們的價格提高到無競爭情況下的最優價格，即壟斷價格，同時投入大量的營銷資源來說服醫生或醫院選用自己的產品。廠家、醫生和醫院將分享這個市場的壟斷利潤，而消費者則不得不為藥品付出高昂的代價。由于醫生作為代理人屏蔽了廠家之間的競爭，市場這只“看不見的手”在這里完全失去了作用，資源配置不再是最優，病人的利益也受到損害。

　　以上的分析表明，醫療產品的價格與醫生的激勵機制之間存在著密切的關系。醫生對病人的利益的關注程度會直接影響到醫療用品生產商之間競爭的激烈程度，從而影響醫療用品的均衡價格。在我國醫院管理體制下，由于醫生與病人之間一次性合作的特點，醫生基本上沒有經濟上的動機來為病人的利益做較多考慮。這樣醫療產品生產商之間的競爭就在醫生手中被屏蔽掉，導致醫療產品價格的虛高。因此，我國的醫療產品價格虛高的根本原因在于不合理的醫生激勵機制。“解鈴還須系鈴人”，要解決藥價虛高的問題，必須改革醫院管理制度，通過醫療服務價格市場化和醫患關系長期化，重建合理的醫生激勵機制。當醫生真正從病人的利益出發選擇藥品時，藥品的價格必將因競爭的加劇而顯著下降。

　　在我國的醫療市場，醫生收受“醫藥代表”回扣的問題是一個久治不愈的頑疾，其根源也在于不合理的醫生激勵機制。從醫生的角度來看，為病人在若干種可相互替代的藥品牌子中挑選一種或幾種是無所謂的事情，因為掏錢買單的是病人。而對藥廠而言，由于壟斷價格所帶來的豐厚利潤空間，以及來自其他藥廠的競爭壓力，他們有極強的動機去說服醫生多開自己經銷的藥品。因此醫生與“醫藥代表”之間極易達成互利的合作，其表現形式往往就是各種形式的藥品回扣。醫生與醫藥代表的這種合作往往還會促使醫生在利益驅動下開出不符合病人需要的處方，例如藥量過大、檔次過高等，造成資源配置的扭曲，進一步損害病人的利益。人們往往認為藥品回扣是藥價虛高的原因，其實未必如此。藥品回扣不過是使壟斷利潤得以在藥廠、醫生和醫院之間分配的一個工具，是藥價虛高的結果而不是原因。打擊回扣的最大受益者將是藥廠而不是消費者，因為藥品價格并不會因為回扣消失而顯著下降。

　　解決藥品回扣的關鍵仍然在于建立合理的醫生激勵機制。正如前面分析的，如果醫生在新的機制下能很好地代表病人的利益，藥品的市場價格必然會因為競爭的加劇而下降，使得藥品的壟斷利潤消失，從而大大削弱藥廠向醫生提供回扣的動機。另一方面，當醫生和病人之間存在長期的合作關系時，聲譽將成為一個醫生最可寶貴的財產。而收受回扣一旦暴露，醫生將面臨失去病人的風險，因而回扣收入對醫生的吸引力也大大降低。因此，在合理的醫生激勵機制下，僅僅依靠市場調節就可以很好的解決藥品回扣的問題。

　　建議

　　要改變當前醫生激勵扭曲的局面，并解決相關的諸多問題，必須允許醫院在市場經濟條件下重建醫生激勵機制。其關鍵在于通過醫院管理制度改革，鼓勵病人和醫生建立起長期的工作關系甚至私人關系。醫生的收入應與其服務質量和收治病人的數量緊密聯系起來，讓口碑好、水平高的醫生獲得高收入，以促使醫生提高自身業務素質。雖然就醫習慣的改變需要一定時間，但是人們逐漸會意識到，找一個穩定的家庭醫生是符合自己的利益的。

　　同時，政府應逐步放開對醫療服務價格和醫療市場準入的控制，讓醫院在競爭的市場環境中自主決定醫療價格。在新的醫生激勵機制下，醫療服務價格的合理回歸必然伴隨著醫療器械和藥品價格的顯著回落，群眾的整體負擔并不會上升，甚至還可能因為資源配置的改善而下降，同時人們還會因醫生服務水平的提高而受益。目前許多醫院推行的“病人選醫生”制度是一個很好的嘗試，但是還遠遠不夠。應建立起完善的醫生信息系統和就診預約系統，確保病人能夠十分方便地找到自己想看的醫生，同時采取各種措施幫助病人與醫生建立起長期合作關系。

　　(作者單位：北京大學中國經濟研究中心）