胡飛躍

　　在有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的議論中，出現(xiàn)了政府財(cái)政應(yīng)當(dāng)是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”的議論。

　　11月11日，在廣東中山市召開的第四屆“中國醫(yī)院發(fā)展論壇”中，多名參與醫(yī)改方案制定、討論的專家和衛(wèi)生管理官員稱，未來醫(yī)改方案有可能改變以往補(bǔ)貼“供方”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼“需方”即患者。

　　筆者認(rèn)為，片面地強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)供方”或“補(bǔ)需方”，都是不對的。對于最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育和高度醫(yī)療技術(shù)的研究與開發(fā)，需要“補(bǔ)供方”，而對于“大病”與“專科性疾病”，主要“補(bǔ)需方”。

　　其實(shí)，政府的財(cái)政補(bǔ)貼投向何處？投入多少？最重要的還是要根據(jù)政府的職責(zé)。因此，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)怎樣的責(zé)任與義務(wù)，就決定了政府財(cái)政的投入對象與程度。同時(shí)，政府財(cái)政的投入程度與分配的狀況，也從某種程度上體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生政策的優(yōu)先度。

　　那么，政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策的優(yōu)先度，是如何體現(xiàn)的呢？政府對

醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)比例，對不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位以及管理的模式，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定價(jià)等方面，都能體現(xiàn)出政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的參與方式與程度。

　　首先，政府需要承擔(dān)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育和高度醫(yī)療技術(shù)的研究與開發(fā)等方面的基本費(fèi)用；其次，政府需要支付醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，按比例承擔(dān)的部分費(fèi)用；再次，政府需要提供多層次、可供選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建立所需的政策環(huán)境，尤其是在針對營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面，提供優(yōu)惠的政策。最后，還可以通過對

個(gè)人所得稅方面的調(diào)控手段，鼓勵(lì)更多的人利用民間的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　同時(shí)，各級政府應(yīng)當(dāng)在充分認(rèn)識各自職責(zé)的基礎(chǔ)上，明確各種

醫(yī)院的定位與管理機(jī)制，規(guī)劃各種層次的國立醫(yī)院、地方公立醫(yī)院、營利性醫(yī)院之間的合理比例、規(guī)模與配置，確保國立醫(yī)院、地方公立醫(yī)院的有效運(yùn)轉(zhuǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

　　因此，從醫(yī)院的性質(zhì)、公益性的高低，對社會所應(yīng)承當(dāng)?shù)穆氊?zé)與任務(wù)及其貢獻(xiàn)的大小，來決定醫(yī)院應(yīng)當(dāng)享受的優(yōu)惠政策的幅度，應(yīng)當(dāng)?shù)玫降呢?cái)政支持與補(bǔ)貼的幅度是公平合理的。當(dāng)然，在決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系方面，也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)體現(xiàn)政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和自主定價(jià)的不同作用。完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的采用政府定價(jià)，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中按照一定比例負(fù)擔(dān)費(fèi)用的采用政府指導(dǎo)價(jià)，政府財(cái)政不提供補(bǔ)貼的采用自主定價(jià)的方式是比較合理的。

　　過分地強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)供方”，政府通過財(cái)政撥款支付維持國有、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的成本，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)則按政府的要求，給消費(fèi)者提供低價(jià)的服務(wù)。但是，近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)療成本的大幅度提高，再也無法回到過去的水平，低價(jià)醫(yī)療很難實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，過分地“補(bǔ)供方”有可能會造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“低效率”。

　　過分地強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，政府通過社會保障機(jī)構(gòu)，向各類醫(yī)療服務(wù)提供者購買醫(yī)療服務(wù)，需要政府和消費(fèi)者一起對各類醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督。然而，醫(yī)療問題的專業(yè)性以及由此導(dǎo)致的、在選擇醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)生作用的特殊性與不可替代性，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的最后支出會產(chǎn)生非常重要的影響。而且，“補(bǔ)需方”并不能消除醫(yī)療信息不對稱的負(fù)面效應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理上漲。

　　確保人人享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，按照一定的比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，通過醫(yī)療衛(wèi)生準(zhǔn)入制，提供多層次、可供選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，這些都是政府的職責(zé)。因此，政府根據(jù)自己的職責(zé)定位，按照國情與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，合理地進(jìn)行“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的財(cái)政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與人民在這方面的滿足度。同時(shí)，政府身兼數(shù)職，既是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開辦者，又是醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管者、醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的支付者。今后，如何順利實(shí)現(xiàn)政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分離，這是一項(xiàng)非常重要的工作。(作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心)

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