10月15日，十七大報告中在解決民生六件事的闡述里，建立怎樣的新醫療衛生制度仍是重要篇章。其中有一點頗引人注意，即“深化公立醫院改革”。

　　2005年，由國務院研究中心專家提出“醫改不成功”而引發至今的大討論，爆發點就在于對當時各地公立醫院改革不同實踐的爭論和質疑。隨著衛生部各級官員表示，“產權制度改革不是醫改重點”后，各地公立醫院改革進入觀望和停滯。而其后二年間，公立醫院的改革與民營醫院如何前進成為至今未果的醫改大討論的重點。但共識是——公立醫院改革是新醫改中最艱難的一環。

　　政府有關部門和各界專家在新醫改基本原則定位為政府主導和恢復公立醫院的社會公益性上形成共識，但一些相關問題討論升溫：政府主導是否意味著未來醫療服務提供者以公立醫院為主？恢復衛生事業公益性即是要醫院國有化？民營資本可否在其中有所作為？公共產品尤其是醫療衛生服務可否由私營部門提供？

　　以市場機制為主的社會醫療保險派對公立醫院改革方向有清晰觀點。即主張政府籌資補需方，醫保機構代表患者，與醫療機構談判，購買醫療服務，無論公私醫院。這樣可以形成競爭環境，倒逼醫療機構進行管理體制改革，促其提高效率和質量。

　　但目前醫療市場競爭不充分，公立醫院占絕對壟斷地位。在供方市場競爭不充分、供給緊缺的情況下，“購買服務”可能只能向一個主體購買，競爭無從談起。這樣，急需醫療服務體系改革，進行公立醫院改革、放開民資進入醫療市場的門檻等配套改革跟進。如果不解決醫療機構運行和管理機制，新醫改仍會在醫院這一層面扭成一個死結。

　　如何解決占我國90%以上衛生資源的公立醫院定位，是新醫改中不得不回答的問題。而要全面解決上述問題，和醫密切相關的藥，即構建怎樣的藥品流通體制亦為關鍵。

　　本期論壇承接上期討論，

北京大學常務副校長、醫學部常務副主任柯楊，北京大學衛生經濟與管理學系主任劉國恩，北京師范大學社會公共政策研究中心研究員顧昕，原國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友把話題引向上述醫改關鍵點上，是為21世紀北京圓桌第151期。

　　公立醫院“公益”之辯

　　《21世紀》：建立醫保制度后，接下來要作的三項配套改革之一是醫療服務機構改革。公立醫院如何改革是醫改中繞不開的話題，它們究竟面臨何種問題？

　　柯楊：首先，目前對醫院的定位非常不清晰。在現行的體制下，幾乎全部的醫院都是公立醫院，但它到底是企業還是事業單位？到底是依據市場機制還是承擔公益任務？到底應該承擔二級、三級醫療服務還是承擔基層醫療服務？

　　醫院的人事體制、工資標準依然按照事業單位進行劃分；醫院要自負盈虧，運行中涉及價格、分配、競爭等一系列市場屬性的問題，卻做不到真正意義上的市場化；另外，由于基層醫療的萎縮，醫療資源既集中又不足，形成了實質上的壟斷，不存在真正的競爭。

　　在大家都在批評醫療已經失去了它的公益性的同時，醫院在自主經營、自負盈虧的前提下，依然提供了大量的公益服務。包括醫療隊、救災、重大事件醫療服務、科普宣傳、科研、教學等等。

　　其次，醫院的收費體系、標準及評估體系的不合理。用胃癌這一單病種為例，高費用主要體現在透視、影像等高新技術的應用上。而與此同時，醫護的勞動不值錢。

　　《21世紀》：面對公立醫院的上述困境，該如何突圍？怎樣理解公立醫院的“公益性”？

　　顧昕：讓醫療機構廉價運行，讓白衣天使三百六十五天都當天使的思路很難行通。醫療服務本身是高成本的服務，非要維持低價最后就會形成短缺。

　　“公益性”指醫療衛生事業的目標就是老百姓能看得起病。實現這個目標，要在醫保制度上下功夫。看病時自付額比重下降25-30%，人人看得起病的目的基本可以實現。對于低收入人群，有醫療救助制度以及慈善組織進一步幫助他們。有觀點認為，政府應不斷地撥錢和進行監督，以加強公立醫院的公益性。這是有問題的。

　　非營利性組織既可以是民營的也可以是公立的。營利與非營利醫院提供服務都要收費，也同樣要競爭醫保機構的付賬，其唯一的差別就是盈余能不能分紅。

　　劉國恩：醫療機構改革可以借鑒其它領域國企改革的經驗。

　　醫療服務具有顯著的福利屬性，但這并非排斥其經濟屬性。前者討論的是分配關系問題；后者討論的是生產效率問題。分配關系，也即醫療服務的可及性和公平使用問題，是政府干預的核心范疇，國家通過公共籌資建立居民基本醫療保險即是其重要的干預形式。但服務分配必須以高效的服務生產為前提。

　　政策上已將醫療機構的屬性界定得非常清楚：即營利性與非營利性兩類，后者包括了公立和私立的兩種所有制形式。講求生產過程的經濟效益是可持續發展的基礎。非營利機構必須把剩余的經濟利潤投入再生產或用于降低服務價格。公立機構必須是非盈利性的。

　　奇怪的是，在可比的范圍內，私立機構提供的服務更價廉物美。究其原因，可能包括三個方面。第一，我國公立醫療機構的技術含量高，疑難重病多；第二，內部管理低效和耗散嚴重，包括冗員和無償服務的包袱太大；第三，外部競爭條件弱小低效，未能形成真正意義上的市場競爭，削弱行政壟斷的價格影響。

　　如果上述診斷正確，國有醫院改革的兩條路徑自然就清晰了：

　　一是存量改革，即公立醫院的內部管理改革。改革必須從根本上進行，把醫院從事業單位的桎梏中解脫出來，使之進行責權分明的現代醫院的企業化管理。對于醫生，我不以為“公益性”的事業單位人身份是可取的制度安排。

　　二是增量改革。“看病難、看病貴”只是問題的表現形式，其本質是醫療服務總量的供不應求，這在高端的綜合性大醫院和高水平醫生層面表現得尤為突出。而也正是在此層面，政府干預最大，市場開放程度最低，公立醫院占據了90%以上的絕對壟斷地位。究其原因很顯然，行政壟斷形成了兩大壁壘：一個是準入障礙，二是進入后的生存障礙，后者主要表現在不公平的稅收和醫保買單的定點機構資格。

　　擴大醫療服務的總量供給無非兩條路徑：公共投入和社會投入。前者需要公共財政的投入，后者只需開明的政策。

　　柯楊：醫療的公益性實質上應該體現在老百姓看病不掏或少掏自己的腰包。目前，政府在提供和改善醫保方面做出的努力正在于此。根據國外的經驗教訓，“購買服務”尤其是在城市大醫院、專科醫院和三級甲等醫院可能會更有效。因此，政府可進一步加大對醫保人群的覆蓋面，同時加大保障力度和內容，這是體現醫療公益性的關鍵。

　　同時，必須對國有公立醫院的屬性和功能明確定位。對不可替代的公益任務應由政府在人員編制和資金上予以保障。在常規醫療服務部分，通過市場機制實現服務更加有效。

　　熊茂友：如果資金主要來源于政府和社會(而不是患者個人)，而且比例越高，越能體現其公益性；提供醫療衛生服務的是公立還是民營并不重要，誰的質優價廉就選擇誰。

　　集中采購和收支兩條線是計劃經濟？

　　《21世紀》：針對現行公立醫院“以藥養醫”的弊端。有專家開出的“藥方”是“收支兩條線”，并稱此舉是解決醫藥養醫、遏制醫療領域商業賄賂等的良方。如何評價這條醫改建議？

　　顧昕：“收支兩條線”是指醫療機構依然收費，但收來的費由政府收上去，再由政府匯同政府其他撥款分配給醫療機構。這樣一來，醫療機構固然沒有任何動力多收費。但是，它也沒有動力為大家改善服務。

　　政府必須設定很多的評價指標體系對之進行評估和獎懲。這樣的體制要運轉起來，必須要做到這么幾點：

　　一是評價體系要非常完善，把各式各樣的醫療機構都要擺平，要設計出科學的評價體系。但這樣的體系從未存在過；二是會誘導醫療服務機構眼睛盯著評估者的指揮棒，很難對民眾的需要做出靈活的反應；三是如何保證評審者有足夠的動力來評審？最后，我們還要確保評審者有足夠的眼睛、足夠的心之后有足夠的手段來盯著。

　　這四條能全部做好是幾乎不可能的。其它國家多次采用類似的方法，無一成功。

　　劉國恩：“收支兩條線”是計劃經濟的核心，最大的弊端是抑制機構和個人的創造力和積極性，簡單地切斷機構的收支利益鏈條，也就切斷了生產積極性的動力源。如果沒有相應的激勵機制啟動個人的積極性，靠短期的行政管制或者“公益性”的說教，都很難實現政策的初衷和改革的目標。

　　《21世紀》：有人提出用藥品集中采購，和建立政府“統一招標、統一價格、統一配送”機制，以期達到實行零差價銷售藥品和實現醫藥分家的目的。而近期衛生行政部門頒布法令，要求所有非營利性醫院的大型醫療器械和高值耗材都納入政府各級衛生行政部門的集中采購中，即實行醫療設備的政府審批制度。如何評價這種藥品和醫療器械流通的新模式？

　　劉國恩：市場機制可能失靈，衛生行政部門的政策干預是必不可少的，但要看干預措施是否有明確的目的以及追蹤目的實現程度。“集中采購”的干預目的無非兩個。第一是集中采購可能增加買方團購的談判力度，提高采購效率，降低采購成本；第二是集中采購可能提高交易過程的陽光透明程度，從而減少貪污成本。

　　從幾年來由政府主導的藥品集中招標采購的實踐觀察，其結果與預期目的相差甚遠。招標的確降低了某些藥品的價格，但遺憾的是，很多降價藥品也因此從市場“蒸發”了，剩下的是相對貴的藥品和改頭換面的“新產品”，百姓最終可以獲得的門診藥品綜合價格并未下降，很多地方甚至上升。

　　基于藥品集中采購的經驗教訓，如果實施政府集中采購醫療器材，除了增加權力尋租、行政壟斷、交易費用等制度成本外，我懷疑這樣的干預手段能夠給社會帶來好處。如果非要一試，我建議加一個陽光條件：只要醫院能夠在市場上找到同樣產品的價格，政府的集中采購價格必須更優惠，否則許可單獨市場采購。

　　顧昕：一旦市場競爭機制完善了，醫院作為市場主體會關注

性價比，不會故意選擇那些高價的，然后把費用轉嫁給老百姓，因為這樣做是自毀生路。在這樣的情況下醫療機構可能自發組織一些團購行為，以減少成本。這種自發的團購行為有幾種模式：

　　一種是通過醫療機構的協會來團購，組成協會，大家一塊兒買，協會是非營利性的；第二是委托公司來買，也許公司的效率比協會更高；第三，大宗藥品索性讓醫保部門來買。這與政府集中采購是非常不同的。

　　熊茂友：“收支兩條線”、“統一招標、統一價格、統一配送”就是要讓中國的醫療衛生回歸計劃經濟體制。這條“回頭路”千萬不能走，低效率和腐敗都不是中國醫改的最佳選擇。

　　醫療機構有創收動力不一定是壞事，要看如何利用它。不要讓醫療機構自己點“菜”讓別人買單，如果讓醫療機構自己點“菜”自己買單，醫療機構必然會從市場上合理購“菜”，并為患者合理點“菜”，這種合理的創收動力則會給患者帶來更多的好處。