“財(cái)務(wù)保障”“服務(wù)保障”雙管齊下

　　南方周末：要做到“政府主導(dǎo)，同時(shí)要充分利用市場(chǎng)機(jī)制”，您的政策建議是什么？

　　李玲：首先政府要增加投入。我們改革的現(xiàn)實(shí)背景是“人多錢(qián)少”�，F(xiàn)在我們的衛(wèi)生總費(fèi)用并不低，占GDP的約5%，已接近發(fā)展中國(guó)家的上限，但結(jié)構(gòu)不合理。在衛(wèi)生總費(fèi)用的盤(pán)子里，政府支出不到17%，個(gè)人是54%，企業(yè)是29%。政府支出，具有分散風(fēng)險(xiǎn)、再分配和控制成本的作用。我們認(rèn)為要把衛(wèi)生總費(fèi)用控制在GDP的6%以內(nèi)，結(jié)構(gòu)上逐漸增加政府投入，降低個(gè)人支出。參照發(fā)展中國(guó)家平均水平，政府支出至少應(yīng)該占到衛(wèi)生總費(fèi)用的40%�，F(xiàn)在政府投入不到2000億，要增加1500億-2000億。這些投入要補(bǔ)需方(患者)和補(bǔ)供方(醫(yī)院等)雙管齊下。

　　所謂“補(bǔ)需方”，主要是通過(guò)推廣社會(huì)

醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已經(jīng)在79個(gè)城市試點(diǎn)。不過(guò)，現(xiàn)在低水平的社會(huì)保險(xiǎn)可以說(shuō)是普降甘霖，覆蓋面擴(kuò)大了，但報(bào)銷(xiāo)的受益率很低，老百姓得到的好處有限，不能根本解決看病難、看病貴的問(wèn)題。我國(guó)的正式就業(yè)人口只占20%，非正規(guī)部門(mén)征收社會(huì)保險(xiǎn)的難度大，國(guó)民收入統(tǒng)計(jì)體系沒(méi)有建立，人均收入和城市化水平不高。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，這些都是不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)推廣的因素。WHO的191個(gè)成員中，已經(jīng)有106個(gè)國(guó)家以稅收作為醫(yī)療的主要籌資手段，許多國(guó)家(如泰國(guó)、巴西、墨西哥、英國(guó)、澳大利亞)，往往最初以社會(huì)保險(xiǎn)作為主要的籌資方式，后轉(zhuǎn)向稅收籌資為主，政府一手抓籌資，一手抓服務(wù)。巴西和我國(guó)的上述條件差不多，社會(huì)保險(xiǎn)推廣了幾十年，覆蓋率也只達(dá)到了70%，醫(yī)療費(fèi)用很難控制。最后轉(zhuǎn)而采取了稅收為主的籌資模式，政府舉辦公立醫(yī)院為主的服務(wù)體系。

　　要根本解決問(wèn)題，有效的方法是在醫(yī)療服務(wù)的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、質(zhì)量可靠的服務(wù)。希拉里競(jìng)選總統(tǒng)提出的醫(yī)改方案，開(kāi)宗明義也是這三個(gè)目標(biāo)“Affordable，Available，Reliable(可支付得起的、可及的和可靠的)”。最根本的是把醫(yī)院成本控制下來(lái)，通過(guò)政府投入、加強(qiáng)監(jiān)管和體制機(jī)制的創(chuàng)新讓醫(yī)院回歸公益性。

　　中國(guó)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)非常值得借鑒。我們熟知的“人人享有健康”是1978年《阿拉木圖宣言》提出的，當(dāng)時(shí)世界銀行和世衛(wèi)組織都把中國(guó)樹(shù)為樣本。我們的經(jīng)驗(yàn)就是政府向公立醫(yī)院提供補(bǔ)貼，提供老百姓可支付的服務(wù)，這本身就是一種保障，中國(guó)在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史階段還是要靠這種直接的服務(wù)保障�！柏�(cái)務(wù)保障”和“服務(wù)保障”雙管齊下，同時(shí)充分動(dòng)員資源滿足不同層次的需求，這就是我的基本觀點(diǎn)。

　　國(guó)際專(zhuān)家的共識(shí)

　　南方周末：5月底，國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家在釣魚(yú)臺(tái)同時(shí)評(píng)審8套醫(yī)改方案時(shí)，他們對(duì)你們這套方案的基本評(píng)價(jià)是什么？如果有質(zhì)疑的話，最大的質(zhì)疑是什么？

　　李玲：各方的共識(shí)非常大，“政府主導(dǎo)”是主要共識(shí)，整個(gè)風(fēng)向的一邊倒是史無(wú)前例的。國(guó)際專(zhuān)家更是一邊倒，他們來(lái)自世界各國(guó)，曾參與指導(dǎo)過(guò)多國(guó)的醫(yī)改。他們最后總結(jié)了六條共識(shí)，第一條就是，在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，市場(chǎng)都是失敗的。他們比我們更加“社會(huì)主義”。

　　國(guó)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)政府增加投入、加強(qiáng)監(jiān)管都沒(méi)有異議，存在爭(zhēng)議的是到底補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方？補(bǔ)供方和供需都補(bǔ)是大多數(shù)方案的共識(shí)。其實(shí)兩條腿都可以走，并不是補(bǔ)了需方以后，供方就撒手不管了，這肯定是不可操作的。

　　讓醫(yī)院回歸公益性

　　南方周末：您是基于什么考慮認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方，也就是醫(yī)院體系，要回歸公益性？

　　李玲：首先要看我們現(xiàn)在的條件是什么。我國(guó)有一套完整的公立醫(yī)療體系，不可否認(rèn)它發(fā)揮的作用。中國(guó)看病的便捷程度可不低，哪個(gè)國(guó)家能這樣想看什么就看什么，想什么時(shí)候去就什么時(shí)候去。美國(guó)看普通門(mén)診要預(yù)約一個(gè)月左右，專(zhuān)家門(mén)診要等三個(gè)月以上。

　　醫(yī)院的特點(diǎn)之一是范圍經(jīng)濟(jì)和規(guī)模經(jīng)濟(jì)。統(tǒng)一、完整、層次分明的公立體系恰恰是我國(guó)的體制優(yōu)勢(shì)，當(dāng)年克林頓想整合美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系，但沒(méi)做成，現(xiàn)在希拉里想做，估計(jì)也做不成，因?yàn)槊绹?guó)是分散的體系。我們有統(tǒng)一的體系，為什么要自毀

長(zhǎng)城呢？應(yīng)該充分利用這個(gè)體系，調(diào)動(dòng)積極性。并不是打破重來(lái)就能解決問(wèn)題。

　　南方周末：那么，醫(yī)院怎樣才能回歸公益性？

　　李玲：現(xiàn)在政府投入只占公立醫(yī)院成本的8%，大型三甲醫(yī)院可能只占6%。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)又太低，醫(yī)院扭曲了機(jī)制：為了掙藥的錢(qián)，讓病人多吃藥；為了掙檢查的錢(qián)，讓病人多做檢查，浪費(fèi)了資源。所以要增加政府對(duì)醫(yī)院體系的投入。根據(jù)我們的研究，政府對(duì)醫(yī)院投入增加1個(gè)百分點(diǎn)，可以降低費(fèi)用1.6-2個(gè)百分點(diǎn)，政府投入一塊錢(qián)，可以降低費(fèi)用兩塊錢(qián)。

　　但政府投入不是簡(jiǎn)單直接投在現(xiàn)有的醫(yī)院體系上，首先要對(duì)現(xiàn)有的資源重新組合，并理順償付機(jī)制�；鶎拥囊患�(jí)二級(jí)醫(yī)院，政府增大投入，承擔(dān)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育和健康管理。三級(jí)醫(yī)院可以允許利用優(yōu)勢(shì)資源服務(wù)高端人群創(chuàng)造收入，來(lái)補(bǔ)貼公益性的基本醫(yī)療服務(wù)。將機(jī)制理順了，政府并不需要增加太多投入給三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)要鼓勵(lì)更多的社會(huì)資本進(jìn)入。

　　民營(yíng)醫(yī)院也要發(fā)展

　　南方周末：民營(yíng)醫(yī)院該怎么定位？也是公益化嗎？

　　李玲：民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)像雨后春筍，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到了14.6萬(wàn)家，國(guó)有和集體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別在9萬(wàn)和4.8萬(wàn)家。民營(yíng)機(jī)構(gòu)在數(shù)目上已經(jīng)超過(guò)了公立機(jī)構(gòu)，當(dāng)然，床位等規(guī)模還沒(méi)有超過(guò)公立機(jī)構(gòu)。

　　政策上，民營(yíng)醫(yī)院基本劃為營(yíng)利性，我一直呼吁民營(yíng)醫(yī)院也可以做非營(yíng)利醫(yī)院，享受免稅待遇。現(xiàn)在企業(yè)的平均稅負(fù)達(dá)到30%多，醫(yī)院享受免稅待遇，就相當(dāng)于補(bǔ)貼。但是要遵守政府對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院的監(jiān)管，包括價(jià)格、服務(wù)種類(lèi)、財(cái)務(wù)等。

　　不過(guò)，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展本身需要時(shí)間。國(guó)際上醫(yī)院的起源基本都和教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)有關(guān)，都是公益性的，這是醫(yī)療的特殊性之一。實(shí)事求是地說(shuō)，國(guó)內(nèi)一些民營(yíng)資本還沒(méi)有做公益性的心態(tài)，他們是想逐利的。中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的平均稅前利潤(rùn)高達(dá)50%，而美國(guó)醫(yī)院，包括私立醫(yī)院的平均利潤(rùn)只有3%左右。

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