廖淑蓉

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心提供的第二次國家醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)查的主要結(jié)果顯示，與1993年第一次調(diào)查結(jié)果比較，居民兩周患病率增加了7.3%，城鄉(xiāng)居民心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病比重增加；兩周千人口患病日數(shù)，城市增加222天，農(nóng)村增加116天。疾病譜的變化增加了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，也在很大程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。近8年來，我國人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長13%和11%，大大高于人均收入的增長幅度，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已成為我國居民繼家庭食品、教育支出后的第三大消費(fèi)。

　　我國城鎮(zhèn)基本

醫(yī)療保險制度自1998年建立以來，覆蓋面不斷擴(kuò)大，初步解決了醫(yī)療服務(wù)的籌資問題。但在醫(yī)療服務(wù)的供給方面，仍然很不完善，尚未建立鼓勵供給方更有效地利用醫(yī)療服務(wù)資源的內(nèi)在激勵機(jī)制。雖然在改革中采取了許多需求方費(fèi)用約束措施，但是醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢并未得到有效遏制，需要進(jìn)一步完善現(xiàn)有的政策措施、制定法律、法規(guī)，并探索新的醫(yī)療保險治理結(jié)構(gòu)來更有效地提供醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療保險被保險業(yè)稱為“帶刺的玫瑰”，其費(fèi)用控制迄今仍是一個世界性的難題，然而醫(yī)療保險費(fèi)用控制又是醫(yī)療保險發(fā)展所必須解決的核心問題。醫(yī)療保險費(fèi)用控制的特殊性在于其三方關(guān)系，即在保險方與被保險方之外，還存在著醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者既是病人的代理人，對病人接受的服務(wù)提供建議，又是醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際提供者，因所提供的服務(wù)而收益。這種雙重角色本身是一種矛盾。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)提供者。

　　醫(yī)療保險費(fèi)用控制難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)市場及供需雙方的特殊性

　　1.醫(yī)療服務(wù)市場的特點(diǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)需求彈性小。醫(yī)療服務(wù)雖有許多層次，但在總體上屬于維護(hù)生命健康權(quán)利的基本消費(fèi)。價格變動對于醫(yī)療需求，特別是對基本醫(yī)療需求的調(diào)節(jié)不靈敏。由于醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的壟斷性，存在著供方主導(dǎo)、被動消費(fèi)、需求彈性小的客觀現(xiàn)象；醫(yī)療服務(wù)市場需求大于供給，屬于賣方市場。

　　2.醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)需求的被動性。這是醫(yī)療需求有別于一般商品需求的最基本的特點(diǎn)之一。主要表現(xiàn)為人們對許多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，特別是對健康和生命有較大影響和危害的急、危重病的治療需要，常常是不能為個人意志所控制。

　　醫(yī)療需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險制度影響。盡管許多醫(yī)療需求是被動的，但在不少情況下仍表現(xiàn)出一定的價格彈性和收入彈性，尤其是低收入家庭和日常疾病中收入彈性和價格彈性較大。但在有醫(yī)療消費(fèi)第三者補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)療需求的幾種彈性會發(fā)生不同程度的扭曲，原來需求價格有一定敏感性的醫(yī)療服務(wù)變得不太敏感，原來需求價格不太敏感的醫(yī)療服務(wù)變得更加不敏感，一般而言，被保險人的醫(yī)療需求隨補(bǔ)償水平的升高而增大，甚至引發(fā)過度需求。

　　醫(yī)療需求和消費(fèi)的社會公益性。由于疾病所帶來的損害不僅危及個人，而且常常危害一個群體，乃至整個社會，如傳染性疾病；因此，醫(yī)療服務(wù)不僅是個人消除疾病、保護(hù)健康的需要，也是整個人群的需要。另外，醫(yī)療服務(wù)對每個人的健康保護(hù)從總體來看是對整個社會勞動生產(chǎn)力的保護(hù)。因此，健康又不僅是個人的需要，也是社會發(fā)展的需要。這就要求在醫(yī)療服務(wù)中不僅要防止過度醫(yī)療消費(fèi)，也要注意防止限制必要醫(yī)療消費(fèi)傾向。

　　3.醫(yī)療服務(wù)供給的特點(diǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的消費(fèi)品，既有一般服務(wù)所具有的特點(diǎn)，又有自身的特征。主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供方的壟斷性和醫(yī)療服務(wù)供方管理的復(fù)雜性。正是由于這種復(fù)雜性，對醫(yī)療服務(wù)供方的管理就成為醫(yī)療保險主要的和困難的管理任務(wù)。

　　在保險公司沒有介入之前，由于雙方以上的特點(diǎn)，醫(yī)生與患者的矛盾可謂由來已久，根深蒂固。在

醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況就是一種必然。這固然是人性的弱點(diǎn)，更是制度的缺陷。

　　美國的醫(yī)療保險費(fèi)用控制措施——管理式醫(yī)療可資借鑒

　　醫(yī)療及醫(yī)療保險是一個社會問題。隨著社會的發(fā)展，全球醫(yī)療保險費(fèi)用呈現(xiàn)出需求飆升的趨勢，各國財政都感到不堪重負(fù)，西方發(fā)達(dá)國家也曾經(jīng)歷醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的過程，并開始積極尋求控制醫(yī)療費(fèi)用的方法，并相繼引入合約型的醫(yī)療供給體系。所謂合約型的醫(yī)療供給體系，是指醫(yī)療供給方按照事先與保險部門締結(jié)的合約，在疾病發(fā)生時，向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。合約型的醫(yī)療供給體系以美國的管理型醫(yī)療組織HMO(健康維護(hù)組織)為代表，它以合約形式按人頭收取醫(yī)療保險費(fèi)，當(dāng)被保險人生病時，向被保險人提供必要的醫(yī)療服務(wù)。HMO不同于傳統(tǒng)的商業(yè)性醫(yī)療保險，它提供醫(yī)療保障不是以償付金的形式，也不是作為第三方支付醫(yī)療費(fèi)用，而是自己擁有醫(yī)院和醫(yī)生，直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)。因此HMO的特點(diǎn)是將醫(yī)療保險的籌資者與醫(yī)療服務(wù)的提供者合二為一，醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者的三方關(guān)系變?yōu)獒t(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者、患者雙邊關(guān)系。

　　管理式醫(yī)療組織通過創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)激勵因素鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地控制醫(yī)療資源的利用，并且對醫(yī)療服務(wù)直接監(jiān)督，對醫(yī)療費(fèi)用的降低起到了積極作用。而且，管理式醫(yī)療組織提出了將醫(yī)療服務(wù)的提供與資金的供給結(jié)合起來的理念，承諾在降低服務(wù)費(fèi)用的同時保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。同時由于強(qiáng)調(diào)市場競爭，在提高醫(yī)療服務(wù)供給方面的作用，管理式醫(yī)療組織的數(shù)量和參保人數(shù)增加非常迅速。

　　管理式醫(yī)療組織一般擁有自己的醫(yī)院和醫(yī)生，因此在服務(wù)的提供上屬直接提供方式，而在費(fèi)用的支付上屬按人頭定額預(yù)付的方法，這導(dǎo)致了一個以集體醫(yī)療活動為基礎(chǔ)的組織與按服務(wù)付費(fèi)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)制度的競爭。這類組織的經(jīng)濟(jì)刺激來源于把握人頭費(fèi)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用之間的差額，節(jié)余部分成為醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。于是參與組織的醫(yī)生有一個降低醫(yī)療服務(wù)使用的經(jīng)濟(jì)刺激，同時通過消費(fèi)者和監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。管理式醫(yī)療組織不但向傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式提出挑戰(zhàn)，而且它們之間還存在著激烈的競爭，這種競爭導(dǎo)致了以下積極作用：

　　促使醫(yī)院提高效率。在人頭費(fèi)支付制度下，管理式醫(yī)療組織有很強(qiáng)的責(zé)任心去關(guān)注醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用，按照各個醫(yī)院的服務(wù)成本、聲譽(yù)以及提供的服務(wù)是否滿足消費(fèi)者的要求去選擇醫(yī)院。

　　減少醫(yī)療設(shè)施的重復(fù)配置。管理式醫(yī)療組織對擁有醫(yī)院設(shè)施和服務(wù)并不感興趣，因?yàn)橛行┰O(shè)施和服務(wù)必須在較大范圍內(nèi)應(yīng)用才具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)。對于這些設(shè)施和服務(wù)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)上考慮，管理式醫(yī)療組織更愿意從其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買。因此，他們將會減少設(shè)施的重復(fù)配置，以降低成本。

　　降低醫(yī)療服務(wù)的成本。鼓勵提供者用低成本的方法向病人提供服務(wù)，在人頭費(fèi)支付制度下，管理式醫(yī)療組織希望以最低的成本為病人提供服務(wù)。當(dāng)醫(yī)學(xué)上許可時，他們將會讓病人更多地利用門診服務(wù)，而更少地利用住院服務(wù)，以及利用家庭醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療組織提供了降低全程醫(yī)療服務(wù)成本的激勵機(jī)制。

　　利用基本藥物。管理式醫(yī)療組織對藥品的價格非常關(guān)注。經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使他們以及他們的醫(yī)生使用較為便宜的藥物。管理式醫(yī)療組織將會向醫(yī)生提供藥品方面的信息并提供基本藥物的目錄供醫(yī)生選擇。

　　提高醫(yī)生的工作效率。管理式醫(yī)療組織的醫(yī)院和診所將會雇用更多的醫(yī)療輔助人員，甚至可以開展自己的培訓(xùn)活動，培訓(xùn)現(xiàn)有的注冊護(hù)士從事一部分原來由醫(yī)生從事的工作，這樣可以提高醫(yī)生的服務(wù)能力。

　　鼓勵預(yù)防保健服務(wù)和健康教育。管理式醫(yī)療組織在關(guān)注病人的同時更把眼光放在尚未生病的人群身上。預(yù)防保健服務(wù)可以降低參保人未來對較昂貴的醫(yī)療服務(wù)的需求，減少他們的患病率。因此，管理式醫(yī)療組織將會大量提供這類服務(wù)。同樣，改變參保人的生活習(xí)慣也可以降低他們未來對醫(yī)療服務(wù)的需求。

　　醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新。醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新是醫(yī)生和其他服務(wù)提供者的潛在性威脅。專業(yè)人員相互替代性增強(qiáng)，低成本設(shè)施和新的治療手段的使用，都會降低現(xiàn)有醫(yī)生的服務(wù)需求量。過去，這些革新的措施受到禁止，但是在競爭的預(yù)付制度下，鼓勵改革現(xiàn)有的診斷治療和管理技術(shù)，提高他們的

競爭力。

　　管理式醫(yī)療組織注冊者的總費(fèi)用(保險費(fèi)和自費(fèi)部分)與擁有常規(guī)醫(yī)療保險計(jì)劃的人相比降低了10%-40%。管理式醫(yī)療組織在醫(yī)療費(fèi)用方面的節(jié)約主要來自于住院費(fèi)用，比通常的醫(yī)療保險方式低30%。在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時，管理式醫(yī)療組織并沒有降低服務(wù)質(zhì)量。對醫(yī)療服務(wù)提供者來說，雖然收費(fèi)價格較低，但在醫(yī)療市場競爭中，病人來源增加穩(wěn)定，通過就診人數(shù)的增加可彌補(bǔ)價格上的損失。對組織者來說，收費(fèi)價格的降低有利于減少醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。對參保成員來說，交納較低的保險費(fèi)或少付部分費(fèi)用，可以得到優(yōu)惠服務(wù)。所以管理式醫(yī)療組織是滿足了醫(yī)療服務(wù)市場的需要而發(fā)展的。　(作者單位：北京市杰友康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所)