政府有時不僅不能解決問題，而且本身就是問題

　　文/鐘鳴 北京學者

　　說中國的醫療體制沉疴在身，估計現在沒有人會表示反對。但是，如果問其身患何病以及病因病機何在，則可謂眾說紛紜甚至是針鋒相對。而這個問題卻又至關重要，因為如果疾病診斷錯了，又如何能寄望對癥下藥、藥到病除呢？

　　市場之過還是政府之過

　　2005年國務院發展研究中心的研究報告認為，中國醫療領域存在的種種問題的根源在于商業化、市場化的改革走向，這一判斷得到公眾的廣泛認可。但是，這似乎為某些以市場為信仰的人士所不容，因此他們造出了各種花樣的“市場化”標準，然后煞有介事地論證中國20多年的醫療體制改革并不符合理想的“市場化”的要求，因此屬于“偽市場化”，根本的問題在于“政府壟斷”，而“要保證全民享有不斷提高的醫療服務，市場化是唯一的必由之路”，必須“在全方位市場化改革的基礎上進行醫衛體制改革”。盡管受到如潮批評，這些“著名的經濟學家”似乎都為他們的“不媚俗”的“特立獨行”的觀點而頗為自得。

　　其實，用不著“淵博”的學識，只需要少些自負，多些為國為民認真負責的精神，再稍微看點國外的文獻，就可以知道只要在供方方面放松管制，擴大公立機構的自主權(Autonomization)或進而實行法人化(Corporatization)以至實施私有化(Privatization)，在需方引入或擴大私人籌資，例如引入用者付費(User fees)或私人健康保險(Private Health Insurance)，在供需方面引入選擇機制，都屬于“市場化”改革(Marketization)。最典型者莫如英國1989年開始的“內部市場”(Internal market)改革，這種改革仍然是稅收籌資，公立

醫院還是占據95%以上比例，只不過允許病人自己選擇醫院或者家庭醫生替病人選擇醫院，把公立醫院改造成自主管理“信托基金醫院”(Hosptial Trust)，就算是“市場化”改革了。同我國改革開放以后的變化相比，英國的“內部市場”改革在“市場化”程度上簡直是不值一提。至于宿遷等“賣光式”的改革，則是其他國家政府連想都不敢想的舉措。

　　或者，訴諸簡單的常識，看看那些追逐利潤的醫療機構，硝煙彌漫的醫療設備軍備競賽，還有到處流行的醫藥廣告，拿著醫�？ㄈ�城自由轉動的醫保病人以及北京各大醫院門前來自全國各地的熙熙攘攘的病人，還有媒體不時披露的病人沒錢就醫等死的報道，就可以知道，市場化在中國醫療體系中已經到了非常令人吃驚的地步。再說，衛生資源集中在大城市、大醫院，公共衛生、農村衛生和城市基層衛生薄弱，“萬家醫院相繼開，高樓大廈蓋起來；富人有錢住進去，百姓門外多徘徊”，這些不是資源按照市場機制配置、醫療服務按照支付能力分配的結果么？

　　但是，對于問題的分析不能僅僅停留在這個層面，還必須追尋原因的原因、根源的根源。其實，這個問題在國務院發展研究中心的報告中已有涉及，不過由于其作為中央政府智囊機構的特殊身份，因此難免言而不透、有所保留。概而言之，中國原來實行的是計劃經濟體制，因此市場化的

醫療改革必然是政府主動或被動退出的結果。這樣，問題就轉移到政府為什么退出上來。從現有的文獻看，最初的原因是由于經濟轉軌過程中政府財政汲取能力的下降、以經濟建設為中心的發展戰略、以及對于醫療衛生服務特殊性和規律的無知和對于市場機制的迷信等等。更深刻的原因則在于，公平理念的流失、公民的利益表達匯總機制不通暢、缺乏憲政問責機制。因此，公民的利益訴求無法轉化成政府的決策議程和政策方案，財政資金的使用并不能體現公眾需要和公共利益，公民也無法制止政府部門“棄責爭利”，確保其承擔為國民提供公共服務和社會保障的責任。

　　政府失責加劇市場失靈

　　根據業內專家的介紹，其實遠在1993年第一次全國衛生服務調查時，就已經出現嚴重的“看病貴、看病難”的問題。然后是1996年，國家統計局、勞動部等部門聯合進行的“百姓關心的十大生活話題——家事國事系列”調查顯示，“醫療體制改革”以47.9%的關注率名列榜首。到了2000年，“醫療體制改革”依舊名列榜首，其關注率更是上升到驚人的87%。但是，解決群眾看病就醫問題在各級政府最重要的決策議題中依然杳無蹤跡。直到2005年，國務院發展研究中心發表其研究報告，“改革是不成功的”判斷迅速在媒體和民眾中引起空前關注和強烈共鳴，并進而引起最高層領導人的重視，因此，新一輪的醫療體制改革緩緩啟動。實際上，國務院發展研究中心研究報告所反映的突出矛盾和問題，在衛生行業內早就廣為人知。關于公民利益表達“腸梗阻”最新的一個典型例子，是2006年底中國社會科學院和中央黨校分別公布的兩組數據。前者的一項全國抽樣調查表明，“看病難、看病貴”已經成為民眾關注的首要社會問題，關注度達到57.95%；而后者對中央黨校部分學員的一項調查表明，“看病難、看病貴”問題在這些代表中國政治精英的領導干部最關注的社會問題中只位列第八，關注度只有5.4%，以至于香港《東方日報》發出“鴨對雞講”的感慨。

　　這就是中國醫療體制改革面臨的雙重困境：一方面是市場化導致的不公平和市場失靈，另一方面則是執政能力和憲政法治不足導致的政府失能，而且正是后者導致和加劇了前者。因此，中國醫療體制改革的任何改革方案都必須同時考慮這兩個方面，同時解決這兩個問題，否則我們對于改革成功的希望就是渺茫的。某些專家學者，或者出于對市場的崇拜，或者已經被利益集團所俘獲，或者確實學識淺薄，或者不敢開罪政府，或者對于推進憲政法治、建立一個廉潔高效的政府缺乏信心，因此鼓吹全面的市場化。這是一種消極而無所作為的取向。而另一些人，看到了市場化之后的種種惡狀，強調政府的全面介入，卻忘記了缺乏足夠的執政能力和憲政問責的機制，政府有時不僅不能解決問題，而且本身就是問題。

　　2003年在經歷“非典”教訓后，新的執政集團強調執政為民的理念，提出了以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的戰略思想，確立了建立法制政府的目標，加強執政能力建設，并把解決民生問題放在日益重要的議程上。在中共中央十六屆六中全會和中央政治局第三十五次集體學習上，最高領導層給予了醫療衛生事業前所未有的定位，提出了“人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康素質不斷提高”的目標，要求各級黨委和政府切實把加快發展醫療衛生事業、提高人民群眾健康水平放在更加重要的位置，加快醫療衛生事業改革發展步伐，努力滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。因此，我們有理由對新一輪醫療體制改革保持一定的樂觀態度。但是，在民主法制機制還不健全而最高領導人時間精力有限的情況下，龐大的官僚集團能否擺脫部門的利益，貫徹落實最高領導層的施政理念，廣泛集中民意民智，從我國國情出發，走出一條中國特色醫療

衛生改革發展道路來，還是一個非常艱巨的任務，還需要我們長期觀察。