在新舊體制的交接之中，一個更大的醫(yī)療市場輪廓已經(jīng)凸現(xiàn)出來。民營醫(yī)院的比例會逐步增大。國家可以把更多的錢，投入到更重要的領(lǐng)域。

　　這個冬天，王先生牙痛。作為公費醫(yī)療者，他只有一個選擇——北京市牙科醫(yī)院。在撲空了兩次后，可憐人被告知，要想掛上號，大清早五六點鐘就必須來此排隊。而王先生的家離醫(yī)院足有1個多小時的路程。當然還有別的辦法，他可以花200元錢買一個特殊號，但這錢肯定沒法報銷。在疼痛和制度雙重折磨下的王先生，最后只好自掏腰包在附近醫(yī)院解決了事，僅僅花了不到100元錢。

　　王先生的煩惱正在成為億萬中國百姓的共同抱怨。來自“新世紀中國健康目標和衛(wèi)生政策實踐論壇”的信息，“生病住院”首次超過“下崗失業(yè)”和“物價上漲”，成為“中國城鎮(zhèn)居民最擔心的問題”中的首選。始于1997年的中國醫(yī)療體制改革，不但加重了民眾的負擔，還沖擊了一直處于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療年均數(shù)百億費用“保障”下的城鎮(zhèn)各級大小醫(yī)療機構(gòu)。由于醫(yī)療機構(gòu)配套改革的滯后，新的醫(yī)療保險制度也并未如預(yù)期般有效地推進。

　　僵局在新千年被打破。2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改辦等8部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥體制改革指導(dǎo)意見的通知》，明確了醫(yī)改的具體思路。截至8月，總共出臺13個配套文件，包括：城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理、醫(yī)藥收支兩條線管理、醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)稅收政策、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策等。權(quán)威媒體新華社評論：“隨著這些配套文件的頒布，我國醫(yī)療體制改革進入了實際操作階段。”

　　年關(guān)將至，衛(wèi)生部新聞辦有關(guān)人士稱，作為改革第一步的城鎮(zhèn)各醫(yī)療機構(gòu)的重新分類登記已接近基本完成。很快，中國縣及縣以上15277所醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市50600所衛(wèi)生院和街道醫(yī)院，22.93萬個診所、醫(yī)務(wù)室和門診部，503個療養(yǎng)院將會分屬到兩大陣營：非營利性醫(yī)療機構(gòu)和營利性兩大類。幾十年來被視作公益事業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，今后有相當一部分將以“利”字當頭。

　　13個文件和1個市場

　　“拿到13個配套文件的時候，我和董事長正要上飛機去美國。一路上12個小時，我們足足研究了8個小時文件。我們感覺中央政策對民營醫(yī)院的支持比以前進步很多。”國內(nèi)最大的民營醫(yī)院集團萬杰集團的副總裁、總院長孫啟銀邊回憶邊評價。“配套文件給了民營醫(yī)院國民待遇。民營醫(yī)院今后可以‘兩條腿走路’。只要符合國家標準收費，就能申請加入社會保險醫(yī)療體系，同時也可以提供特需醫(yī)療服務(wù)。”新政策使市場前景明朗化。醫(yī)學(xué)博士、中國醫(yī)藥對外貿(mào)易總公司北京諾愛世紀科技中心醫(yī)療部經(jīng)理姚俊杰如此認為。

　　有關(guān)分類管理《實施意見》明確界定，非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的。并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)價格放開，可根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。政府不舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。

　　空氣中只要有一絲利潤的氣味，資本都不會放過。在新舊體制的交接之中，一個更大的醫(yī)療市場輪廓已經(jīng)凸現(xiàn)出來。公眾對醫(yī)療服務(wù)需求的多層次、多元化，為醫(yī)療服務(wù)市場中的營利性機構(gòu)提供了廣闊的生存空間。10月，萬杰集團得到了世界銀行[微博]集團成員——國際金融公司(IFC)1500萬美元的貸款。這是IFC第一次投資于中國醫(yī)療行業(yè)。12月，臺灣臺塑集團董事長、“經(jīng)營之神”王永慶宣稱將在內(nèi)地建立全球第一家連鎖醫(yī)療體系。在不動用該集團臺灣資金的原則下，王永慶將以個人獨資方式，籌募150億新臺幣在北京、福州及廈門興建長庚醫(yī)院。未來這三個地區(qū)長庚醫(yī)院的規(guī)模，總計床位約1.1萬，預(yù)計明年6月動工。

　　還是在福州，當?shù)匦l(wèi)生局把下屬的兒童醫(yī)院等4家醫(yī)院推出向社會招商。一天之內(nèi)，已有美國百利康(國際)集團亞洲部、香港愛爾康醫(yī)療投資有限公司等16家中外投資商前來與這4家醫(yī)院洽談?wù)猩添椖俊?/p>

　　醫(yī)改給保險業(yè)也創(chuàng)造了巨大機會。“保守估計，中國商業(yè)醫(yī)療保險市場的目前潛力有4000億元人民幣左右”，泰康人壽保險公司健康保險部的負責人李良軍博士預(yù)測。這塊大餅將由保險公司和醫(yī)療機構(gòu)共同分割。他說：“美國有相當一部分營利性醫(yī)療機構(gòu)是商業(yè)醫(yī)療保險參與興建的，我們提出過方案，讓商業(yè)醫(yī)療保險介入醫(yī)療體制，甚至商業(yè)醫(yī)療保險來辦幾個醫(yī)院，做些示范。我相信今后有這樣的機會。”

　　“另類”醫(yī)院的生存之道

　　根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會對22個省、市、自治區(qū)所做的調(diào)查，目前具有一定規(guī)模的民營醫(yī)院不少于400家。它們分為幾種形式：由私人診所發(fā)展成一定規(guī)模的醫(yī)院；一些企業(yè)和個人通過兼并、注資改制發(fā)展起來的自主經(jīng)營或股份合作醫(yī)院；由國外資金注入建立起來的合資合作醫(yī)療機構(gòu)等。這個比例在整個醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)中實在太小，難怪他們被視為“另類”醫(yī)院。

　　北京SOS國際救援中心的名氣要比其規(guī)模大。其行政副總裁和靜彬曾在解放軍總醫(yī)院呆了18年，現(xiàn)在卻更像一個推銷員，熱情地向我們介紹中心的各項服務(wù)。“為什么我們那么大醫(yī)院，國家投了那么多的資金，年年卻在虧本？而這里開始只投了100多萬美元，到現(xiàn)在為止也只有145個人，卻年年在盈利，我原來所在醫(yī)院有超過1000張的病床，4000多個員工，始終經(jīng)營一般。其實就是一個體制問題。”中心為在華外籍人士和越來越多的高收入中國人提供著一個比較標準的西方化的醫(yī)療和緊急救援服務(wù)。“我們的作用是在中國醫(yī)療市場上扮演拾遺補缺的角色。”英籍總裁張嶷不愿意鋒芒太露。

　　萬杰的做法完全是企業(yè)式的。“新政策對我們外資的影響不大，限制依然存在。我們的目標是用5年時間，建立4個大型醫(yī)療中心，管理上10家醫(yī)院，建好醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。學(xué)習國際上的管理辦法，使萬杰成為真正國際化的醫(yī)療集團。這需要資金，需要國際化的運作。國際金融公司(IFC)幫助我們與世界多家知名的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，全面提高了醫(yī)院的運營水平和質(zhì)量保證體系。現(xiàn)在多家證券公司看到IFC支持我們之后，非常有信心地爭奪我們。希望進一步把我們推到國外上市。”孫啟銀雄心勃勃。

　　為了贏得IFC的青睞，萬杰花了300萬美元引進管理軟件，在醫(yī)院內(nèi)部導(dǎo)入了ISO9002質(zhì)量控制體系和計件工作制，股份制改造和員工股權(quán)激勵計劃也在進行中。“我們之所以放棄唾手可得的國內(nèi)銀行貸款，轉(zhuǎn)而爭取非常苛刻的IFC投資，就是要逼著企業(yè)走向國際化，證明我們在財務(wù)上、在管理上各個方面都是符合國際標準的。國內(nèi)還沒有哪家公立醫(yī)院能像我們這樣做。”孫啟銀說的是大實話。

　　在多年的夾縫生存中，一批民營醫(yī)院已經(jīng)頑強地形成了規(guī)模，像武漢亞洲心血管病醫(yī)院、東莞東華醫(yī)院等都有上億元資產(chǎn)。以資產(chǎn)為紐帶的集團化運作也在民營醫(yī)院中率先出現(xiàn)。作為商業(yè)醫(yī)療保險專家，李良軍期待營利性醫(yī)院的成長。“營利性醫(yī)院的逐步建立，形成一種市場競爭。今后依靠政府維持的這種機制的醫(yī)院應(yīng)該適當減少，這對我們醫(yī)療市場的改革尤其對商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展都是有好處的。”孫啟銀相信，盡管近期國家政策仍是國家投資的醫(yī)療機構(gòu)占主體，但根據(jù)發(fā)展趨勢，“民營醫(yī)院的比例會逐步增大，甚至會高于國家醫(yī)院。國家可以把更多的錢，投入到更重要的領(lǐng)域。”

　　改革的一大步政策的一小步

　　“管理優(yōu)勢可能是營利性醫(yī)療機構(gòu)的唯一優(yōu)勢”，姚俊杰苦笑，“現(xiàn)在的政策給了我們一些發(fā)展空間，但老實說空間不大。如果沒有特殊資源的話，民間資本現(xiàn)在進入還不合適。”

　　“政府的態(tài)度是支持鼓勵民營非營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，允許營利性機構(gòu)的存在”，一位參與制定政策的衛(wèi)生部內(nèi)部人士透露，“部里的想法是合作最首要，病人與醫(yī)生之間的合作，醫(yī)院之間的合作要比競爭更優(yōu)先考慮。”

　　社科院研究員、醫(yī)療問題專家余暉的看法代表了學(xué)界大多數(shù)人的意見：“醫(yī)療機構(gòu)改革的核心目標是要在各個環(huán)節(jié)建立起適度競爭的機制，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)尤其是那些社會，經(jīng)濟效益皆優(yōu)的醫(yī)療機構(gòu)本身主動利用政策和市場合理配置現(xiàn)有資源的功能。”

　　民間資本和政府官員的分歧首先體現(xiàn)在對現(xiàn)狀的分析上。政府官員認為目前城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源已經(jīng)過剩，出現(xiàn)了供大于求的局面。因此在有關(guān)文件中，規(guī)定不管何種資金渠道，所有新增衛(wèi)生資源都必須按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求和管理程序，嚴格審批。

　　孫啟銀認為現(xiàn)在中國城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的過剩是一種低水平的過剩。檔次太低的多了，而合格的太少。在斯坦福讀過博士的孫指出，“在相對過剩的情況下，大量興建民營醫(yī)院是非常有必要的。這不是一個重復(fù)建設(shè)的問題，如果沒有競爭，單純還是政府來辦，繼續(xù)沒有經(jīng)濟壓力的話，國營醫(yī)院還會繼續(xù)過剩，交叉感染等問題還是解決不好。如果不鼓勵民營醫(yī)院等各方面投資的話，我們的醫(yī)療水平依然很低。“醫(yī)療設(shè)備的引進問題，必須要經(jīng)過某個部門的審批，這本身就是嚴重的計劃經(jīng)濟的表現(xiàn)。就幾個官員、兩三個人能管得了全國的醫(yī)療設(shè)備的配置嗎？”對于剛剛放寬的對民營醫(yī)院引進設(shè)備的限制，孫啟銀非常支持。

　　在新文件中，第一次對政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)中與其它組織合資合辦的“院中院”、營利性“科室”、“項目”等做出了清理。但政策還是留了條尾巴，允許非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供少量非基本醫(yī)療服務(wù)。“如果公立醫(yī)療機構(gòu)占用國家廉價資源轉(zhuǎn)做營利性目的，既損害了國家利益，對于合法經(jīng)營的營利性醫(yī)療機構(gòu)也是一種不公平競爭。”姚俊杰強調(diào)。

　　醫(yī)療服務(wù)業(yè)是一個政府壁壘很強的行業(yè)。嚴格的市場準入是必要的，但是否就要因此關(guān)上市場大門呢？政府只要嚴格審核醫(yī)療人才的資格和醫(yī)院的等級標準就可以了。至于配置資源，經(jīng)濟學(xué)告訴我們，還是要靠市場，但政府的管理不可缺少。

　　醫(yī)療改革是個系統(tǒng)工程。國家的財力不足，因此需要動員各方力量的參與。可民營醫(yī)院、民間資本的國民待遇甚至不如外資。在北京、上海等許多大城市，民營醫(yī)院不但不能進入社保，連設(shè)點都難獲批準。被視作營利性醫(yī)療機構(gòu)“衣食父母”的商業(yè)醫(yī)療保險也還沒有充分發(fā)展。當整個人壽保險的規(guī)模已經(jīng)達到一千億的時候，中國商業(yè)醫(yī)保僅僅36億。新的醫(yī)療體制改革對商業(yè)醫(yī)療保險雖然有促進作用，但離真正解決問題還很遠。

　　誰來決定改革成敗

　　“醫(yī)療機構(gòu)分類管理方案，我們一共設(shè)計了5套，但最終領(lǐng)導(dǎo)選擇了相對保守的那一套。”衛(wèi)生部的那位知情人士告訴記者。“醫(yī)療改革才剛剛起步，明后年可能會有更大的動作，將涉及到醫(yī)療資源的重組和集團化問題。”

　　有人早在今年三月份就將想法端了出來。當時的衛(wèi)生部新聞宣傳處處長張斌撰文指出，“不把醫(yī)療機構(gòu)分類管理作為一種制度建立起來，醫(yī)療機構(gòu)改革中的許多深層問題便無法解決。”他的觀點包括將現(xiàn)有6萬家公有制醫(yī)療機構(gòu)的一半變?yōu)闋I利性機構(gòu)，并將其讓位于民間資本投入；對現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整，尤其營利性醫(yī)院，先進行產(chǎn)權(quán)清晰的股份化、拍賣、資產(chǎn)重組等營利性改造；變政府辦醫(yī)院為管醫(yī)院，有關(guān)部門職能轉(zhuǎn)變?yōu)橄蜥t(yī)療機構(gòu)購買勞務(wù)，制定整體醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、政策，代表國家行使所有者的質(zhì)量監(jiān)控管理等方面上來。

　　雖然他的想法在后來出臺的13個配套文件中并未得到充分體現(xiàn)。但醫(yī)療資源重組和衛(wèi)生部的政事分離肯定將是下一步改革的重點。孫啟銀的態(tài)度謹慎，“我們希望能兼并一些大的醫(yī)療機構(gòu)，但現(xiàn)在條件還不到成熟的時候，因為現(xiàn)在政府還在辦醫(yī)院，它什么時候讓出路支持我，那條件就成熟了。我們現(xiàn)在比較關(guān)注的是各部委如鐵道、石油、建設(shè)等部門自辦的醫(yī)院。

　　阻礙醫(yī)療改革的各種矛盾在很多方面跟其他行業(yè)的國企改革有相似之處。單一所有制造成的缺乏競爭和活力。資源配置上的短缺與過剩并存，服務(wù)質(zhì)量和效率低下。“而國有企業(yè)改革的經(jīng)驗表明，要解決這些問題，除了配套的社會制度改革外，關(guān)鍵是要做到實質(zhì)的政企分開、產(chǎn)權(quán)的多元化和充分的市場競爭。”余琿指出。

　　改革20多年的實踐證明，當存量部分缺乏內(nèi)部制度創(chuàng)新的動力，改革阻力很大的時候，有必要鼓勵發(fā)展新的增量，當增量發(fā)展一定階段，允許其吸收、改造、盤活存量。存量中有生命力的部分也會在競爭中激活。

　　有經(jīng)濟學(xué)家認為，在今天國家財政“輸血”逐年減少的情況下，還要國家為公立醫(yī)療機構(gòu)高昂的成本“買單”，既是不現(xiàn)實的，也是不經(jīng)濟的。將一部分營利性醫(yī)療機構(gòu)讓位于民營資本投入，非營利性醫(yī)療機構(gòu)真正做到保防保、放醫(yī)療，保科研、放一般，保基本、放特殊，將有助于形成國有資本與民間資本相互接替和補充的辦醫(yī)結(jié)構(gòu)，更快更好地增強我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合能力。

　　我們相信市場和資本的力量，因為即使國營醫(yī)院也要依靠市場。(申音本報記者白柯)