中山二院違規操作被暫停醫保服務3個月

　　許蕾　吳志剛　林甲松　譚亦芳　鄧文燕　丁亞濤

　　中山二院及其南院明日零時起至12月25日，不再新收廣州醫保病人住院

　　廣州市某醫保參保人到中山大學附屬第二醫院接受扁桃體囊腫和脂肪瘤手術，原本可以同時治療，卻被安排兩次住院，病人也因此多付了近2000元費用。記者昨日從有關部門獲悉，在2006社保年度檢查中，中山二院及其南院嚴重違規，廣州市勞動和社會保障部門根據廣州市社會保險定點醫療機構管理有關規定，給予以上兩家定點醫療機構暫停2007社保年度醫療保險服務協議3個月(9月26日至12月25日)，違規醫療費社�；�金不予支付，在全市社會保險定點醫療機構范圍內通報的處理。

　　廣州市醫保中心提醒市民，除了急診及急診留觀，這3個月期間兩院將不新收廣州醫保病人住院治療。廣大參保人要關注自己的權益，發現醫院有違規行為要及時舉報。

　　監督電話：87675529。

　　兩醫院違規獲取醫保基金

　　據介紹，廣州醫保參保人數已達到314萬，醫保定點醫療機構399家，定點藥店301家。近日，廣州市勞動和社會保障部門根據

　　檢查中發現，廣州絕大多數社會保險定點醫療機構基本能夠認真執行社會保險相關政策及履行服務協議的規定，但是中山大學附屬第二醫院及中山大學附屬第二醫院南院分別存在偽造病歷掛名住院，分解參保人住院人次及醫療費用，將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療，并將相關醫療費用向本市醫療保險經辦機構申報支付，采取不正當手段獲取醫療保險基金的嚴重違規問題。

　　廣州市醫保中心有關負責人表示，這兩家醫院上述行為違反了《廣州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》第四十一條的第二、第六、第七款，以及第四十二條。市勞動保障部門要求其限期整改，經重新檢查考核合格后，方能繼續開展醫保服務，如檢查不合格，將作進一步處理。

　　違規“貓膩”大起底

　　廣州市勞動和社會保障部門在檢查中發現，本市一參保人因扁桃體囊腫和脂肪瘤到中山二院就醫，兩例手術分別發生費用1000多元(不包括起付線費用)。明明是一次住院同期可以解決的兩例治療，該醫院卻安排病人兩次住院，病人個人不得不多支付一次醫保起付線費用。按照其三甲醫院的起付線標準，在職參保人將多付約2000元，退休參保人將多付約1400元。

　　醫院為何要分解參保人住院次數？記者了解到，這還不僅僅是讓參保人多付一次起付線那么簡單。廣州市醫保中心按照年度次均住院基本醫療費用(不含自費和先自付)與醫院進行醫�；�金的結算。年度次均住院基本醫療費用＝年度住院基本醫療總費用／年度住院基本醫療總人數，這一標準通常依據近年來該醫院總體情況平均獲得。醫院多安排一次住院，就多獲得一個住院人次，也就可以在結算時多獲取醫�；�金。按照標準，中山二院和中山二院南院的“年度次均住院基本醫療費用”標準分別為9800元和8500元。

　　廣州市醫保中心有關負責人表示，“年度次均住院基本醫療費用”僅僅是一個總量控制標準，與單個病人的費用沒有關系，更不是對單個病人的費用限制。該負責人透露，在檢查中發現，分解參保人住院次數在兩院都不是個案，而是成批現象。

　　偽造病歷掛名住院是醫院違規的另一個主要做法。根據醫療規范的要求，住院病人必須在院治療不得離院。而兩院則存在偽造住院病歷，卻讓病人開藥回家服用。此外，一些可以門診就醫不符合現行住院標準的參保人被安排住院治療，借此收取床位費、護理費和相應的治療費。

　　整改前住院可繼續治療并正常辦理記賬結算

　　作為醫保定點醫療機構，中山二院及中山二院南院違規整改，期間廣州醫保病人如何就醫？醫療費用如何結算？廣州市醫保中心提醒市民，自2007年9月26日零時至12月25日24時，整改期間暫停兩家醫院門診，包括納入醫保范圍的7種慢性病開藥和門診特定項目全部暫停。

　　兩院暫停為廣州醫保病人提供門診(急診除外)醫療服務，暫停廣州醫�？ㄩT診費用結算功能。根據規定，參保人在急診情況下可到非定點醫療機構就醫，因此，廣州醫保病人符合急診條件被送到該兩院急診和急診留觀的，可使用醫保卡結算。

　　兩院暫停為廣州醫保病人提供指定慢性病門診醫療保險服務(含確診申請門慢待遇和治療等業務)，已經申請診斷而未完成的需在30日前完成診斷。兩院暫不為廣州醫保病人新辦醫保門診特定項目(急診留觀除外)確診和門診特定項目待遇申請。此次暫停協議前已在兩院開展醫療保險門診特定項目治療(包括惡性腫瘤放、化療，腎衰竭血透、腹透，腎移植后抗排異治療，血友病治療以及在該兩院行惡性腫瘤手術后需要開展門特項目治療)的參保病人，仍可繼續到該兩院進行門診特定項目治療及記賬結算。

　　兩院暫不新收廣州醫保病人住院。9月26日前已在這兩家醫院住院治療尚未出院的醫保病人可留院繼續治療至出院，并可照常辦理記賬結算和轉院業務。因患危重病癥符合門診急診或急診留觀入院診治標準的廣州醫保病人可入住該兩院治療，并照常辦理記賬結算。

　　廣州醫保參保人員因病情需要住院的可選擇到其他定點醫院機構住院治療和結算。非廣州市參保的病人可選擇廣州當地其他醫保定點醫療機構就醫。

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　　廣州醫保狀況公眾評價調查結果顯示，過半參保者認為——　　

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　　目前廣州城鎮職工基本醫療保險處于什么樣的一個保障水平呢？最新民調顯示，53.9%的參保者認為是“小病能保、大病保不了”，23.2%的參保者認為是“大病小病都保不了”，只有15.3%的參保者認為“大病小病都能保”。這是記者昨日從廣州社情民意研究中心獲悉的。

　　據悉，廣州社情民意研究中心于今年8月進行了“廣州基本醫療保險狀況公眾評價調查”，電話訪問了廣州市十個區、兩個縣級市1052位不同年齡、職業和收入水平的市民。

　　四成多參保者“基本不清楚”個人扣繳標準

　　調查顯示，對于每個月從工資中扣繳了多少自付部分的醫療保險費，57.9%的參保者表示不同程度了解，但仍有42.1%的參保者表示“基本不清楚”每個月的扣繳情況。

　　在表示“清楚”或“大體了解”醫療保險費個人扣繳情況的參保者中，62.9%的人認為這一繳費水平是“合適”的，只有7.4%的人表示“不可承受”�？梢�，參保者對目前基本醫療保險中個人部分繳費水平的合理性是認可的，是可以承受的。

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　　調查發現，有51%的參保者基本清楚在現行扣繳標準下看病就醫時能享受到什么樣的保障，但也有49%的參保者表示“基本不清楚”在現行扣繳標準下看病就醫時能享受到什么樣的保障。

　　這表明，有關部門在醫療保險方面的宣傳還有待進一步加強。

　　15.3%的參保者認為目前醫�！按蟛⌒〔《寄鼙！�

　　目前廣州城鎮職工基本醫療保險處于什么樣的一個保障水平呢？調查數據顯示，過半參保者認為是“小病能保、大病保不了”，被選比例達到53.9%，比2005年上升14.1個百分點，23.2%的參保者認為是“大病小病都保不了”，15.3%的參保者認為“大病小病都能�！�。

　　六成多未參保者表示愿意參加基本醫療保險

　　調查數據顯示，在尚未參加城鎮職工基本醫療保險的受訪者中，有59.4%的人對生病后醫療沒有保障表示“擔心”或“比較擔心”，有62.8%的人表示“愿意”參加基本醫療保險。

　　調查結果顯示，有關部門有待加強醫保宣傳力度。　蘇仕日　攝