涉嫌騙醫保　中山二院領黃牌　　

　　被指以分解參保人住院人次及醫療費用等手段獲取醫保基金；醫保服務暫停3個月　

　　中山二院N宗“罪”

　　●偽造病歷掛名住院；

　　●分解參保人住院人次及醫療費用；

　　●將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療；

　　●將以上相關醫療費用向醫保經辦機構申報支付；

　　●采取不正當手段獲取醫保基金等。　　

　　本報訊　(記者陳捷　實習生胡舒彥　通訊員吳子因) 中山大學附屬第二醫院及其南院違反醫保規定暫停

醫療保險服務3個月。昨天，廣州市醫保中心通報對全市800多家社保定點醫藥機構年度檢查情況。醫保中心有關負責人表示，中山二院及中山二院南院在9月26日零時至12月25日24時暫停醫保服務期間，急診、急診留觀和尚未出院的醫保病人仍照常使用醫保結算。

　　分解住院人次“吃醫保”

　　廣州市醫保中心主任張秋紅介紹，檢查發現廣州絕大多數社保定點醫療機構基本能認真執行社保相關政策及履行服務協議規定，但中山大學附屬第二醫院及中山大學附屬第二醫院南院分別存在偽造病歷掛名住院、分解參保人住院人次及醫療費用，將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療，并將以上相關醫療費用向醫保經辦機構申報支付，采取不正當手段獲取醫保基金的問題。

　　目前在住院基本醫療費用方面，醫保經辦機構按年度住院人次平均費用定額與醫療機構年度清算。中山二院的社保年度次均住院基本醫療費用(不含自費和先自付部分)是9800元，南院是8500元。兩間醫院分解參保人住院人次及醫療費用，并向醫保經辦機構申報支付，存在“吃醫保”嫌疑。張秋紅說，如一位同時患扁桃體囊腫和

脂肪瘤參保人，本來一次手術后住院就能完成治療，但醫院分解住院次數，以致需要兩次住院，參保人需要支付兩次起付標準費用。

　　停止醫保服務3個月

　　張秋紅表示，在中山二院及中山二院南院發現的上述問題并非個案，醫保中心曾發出提醒，但不見其整改。

　　由于這兩間醫院嚴重違反社保有關政策和醫療服務協議，市勞動保障部門根據規定，給予以上兩間定點醫療機構暫停2007社保年度醫療保險服務協議3個月，違規醫療費

社保基金不予支付，在全市社保定點醫療機構范圍內通報的處理。

　　暫停醫保服務時間為9月26日零時至12月25日24時。兩間醫院需經市勞動保障部門重新檢查考核合格后，才能繼續開展醫保服務。如檢查不合格，將作進一步處理。

　　急診參保人不受影響

　　廣州市醫保中心昨天還發布了參保人在中山二院及中山二院南院暫停醫保服務期間就醫和費用結算指引：

　　兩院將暫停為廣州醫保病人提供門診(急診除外)醫療服務，暫停廣州醫保卡門診費用結算功能；暫停為醫保病人提供指定慢性病門診醫療醫保服務(含確診申請門慢待遇和治療等業務)；暫不新收廣州醫保病人住院。

　　符合急診條件被送到該兩院急診和急診留觀的醫保病人，仍可使用醫保卡結算。在此次暫停協議前，已在該兩院開展醫療保險門診特定項目治療(包括惡性腫瘤放、化療等需開展門特項目治療)的參保病人，仍可繼續到該兩院進行門診特定項目治療及記賬結算；9月26日前已在該兩院住院治療尚未出院的醫保病人可留院繼續治療至出院，并可照常辦理記賬結算和轉院業務。

　　據悉，2004年原芳村區人民醫院等8家醫保定點單位因違規被取消資格。　　

　　廣州某知名大醫院醫保科負責人：“醫院違規也無奈”　　

　　對于醫院通過分解病人住院次數獲取醫保費用的問題，廣州某知名大醫院醫保科負責人接受記者采訪時稱，該現象在某些醫院的確存在，不排除個別醫院通過此舉獲取經濟利益，但醫院規違規操作也有其“無奈”。

　　“目前醫保是以定額人次結算，比如在我們醫院，一個病人不管有多少病，花多少錢，只要是在90天以內住院均按一次一萬元結算。”該負責人指出，現在不少參保老人均屬老病號，往往集糖尿病、前列腺肥大、高血壓于一身，一次住院下來就遠遠超出了一萬元的結算標準，“在費用上醫院壓力也很大。”

　　據了解，目前各醫院醫保結算的標準不一，根據醫院的水平及治療病人的情況，從一兩千到一兩萬不等，“如果有些老病人到小醫院治療，醫院的壓力會更大。”

　　該負責人表示，讓病人二次入院確實存在多付一次起付標準費用的情況，但醫院一般都會告知病人，但類似于扁桃體切除、闌尾炎這樣的小手術，大醫院幾乎不會讓病人分解住院，因為多付一次起付費用，病人也不會答應的。

　　那么如何解決結算壓力導致的分解住院問題？廣州一家三甲醫院醫保科負責人建議，如果一個病人存在多種慢性病，這幾種病明顯地非一個病引起的合并癥，則需在多個專科治療，建議醫保部門給醫院相應的補貼。“這樣醫院也不用偷偷摸摸，病人也不用再交一次起付費，一次檢查也可多次利用，對病人來說也省了錢。”

　　-調查　　

　　小病能保　大病保不了　　

　　廣州社情民意中心調查顯示：過半參保者對就醫問題表示擔心　　

　　本報訊　(記者游星宇　通訊員丁亞濤)為了解公眾對廣州城鎮職工基本醫療保險狀況各方面的評價，上月廣州社情民意研究中心電話訪問了廣州十區兩市1052位不同年齡、職業和收入水平的市民。調查顯示，過半參保者認為目前的醫保處于“小病能保、大病保不了”水平。

　　調查顯示，對于每個月從工資中扣繳了多少自付部分的醫療保險費，57.9%的參保者表示不同程度了解，但仍有42.1%的參保者表示“基本不清楚”每個月的扣繳情況。在表示“清楚”或“大體了解”醫療保險費個人扣繳情況的參保者中，62.9%的人認為這一繳費水平是“合適”的，而認為這一繳費水平“偏低”和“偏高”的比例分別為16.5%、20.6%；73.1%的人表示“可以承受”這一繳費標準。

　　調查還發現，只有51.0%的參保者基本清楚在現行扣繳標準下，看病就醫時能享受到什么樣的保障，這表明有關部門在醫療保險方面的宣傳還有待進一步加強。在這些表示基本清楚看病就醫時能享受到何種保障的參保者中，59.4%的人認為醫保對解決看大病的作用“不太大”或“基本沒有作用”；60.1%的人認為醫保對解決看小病的作用“不太大”或“基本沒有作用”；65.4%的人對自己的看病就醫問題表示“擔心”或“比較擔心”。

　　目前廣州城鎮職工基本醫療保險處于什么樣的一個保障水平呢？調查數據顯示，過半參保者認為“小病能保、大病保不了”，被選比例達到53.9%，23.2%的參保者認為“大病小病都保不了”，只有15.3%的參保者認為“大病小病都能保”。

　　盡管對這樣的保障水平不太滿意，但調查數據顯示，在尚未參加城鎮職工基本醫療保險的受訪者中，有62.8%的人表示“愿意”參加基本醫療保險。這表明，沒有參加醫保的市民對看病就醫問題越來越擔心，也更加愿意參加基本醫療保險。