浙江、江蘇報道 本報記者 王世玲

　　國家新醫改方案漸行漸近。

　　在新醫改方案尚未明晰之時,各界更看重國家城鎮居民醫保試點啟動的意義。即建立全民醫保制度(城鎮職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民醫保),通過用醫保制度撬動整個醫改。

　　之前的7月23日,國務院召開全國城鎮居民醫保會議,宣布啟動79個城鎮居民醫保試點,并公布了<實施意見>(即"國發20號文件")。各地根據國務院原則性意見,制定各自的實施辦法。

　　地方醫保有何創新?如何協調好城鎮居民、城鎮職工、新型農村合作基本醫療保險三大制度之間的關系?本報記者隨同有關部委深入試點進行調查。

　　地方多形式踐行醫保制度

　　鑒于各地經濟水平和醫療消費水平差距大,"國發20號文件"并沒有直接劃定全國籌資標準。但通過確定財政補助標準(每年每人不低于40元)規范了各地最低籌資水平。

　　醫改專家顧昕擔心,如果城鎮居民醫保和職工醫保保障水平相差太大,會降低制度的吸引力,也使居民醫療保障水平太低。

　　而經濟發達地區由于有充足的財力保障,已經在嘗試解決這一問題。

　　如浙江籌資平均為300元。其中,杭州作為浙江經濟實力強市之一,籌資和補助水平走在全國前列。

　　2007年12月4日,杭州市頒發了新醫保政策——<杭州市基本醫療保障辦法>(以下稱"杭州醫保辦法")中明確規定:少年兒童每人每年繳納150元,市財政補貼每人每年250元;老年居民每人每年繳納400元,市財政每人每年500元;非從業人員每人每年繳納900元。

　　"地方財力是決定籌資水平的因素之一。"一位分析人士指出,杭州這種籌資和補助水平,還難以推廣到其他地區。

　　地方在構建居民醫保制度時,也探索了各具特色的制度創新。

　　如杭州"開創性"的建立了醫保調劑基金。即從每年基本醫療保險費的總籌資額中提取5%作為調劑基金,用于各類基本醫療保險基金之間的調劑。

　　杭州市醫療保險管理服務中心副主任徐瑋對本報記者解釋,目前三種醫保基金都是分類單項核算,容易出現缺口與虧損,調劑基金可解決這一問題。

　　相比基金管理創新,地方在保障內容上也有新做法。

　　如醫保基金可用來支付門診費用。目前,城鎮職工醫保統籌基金用于住院費用支出,即"保大病"。"國發20號文件"也規定,基金重點用于居民的住院和門診大病醫療支出,但留下了制度空間——容許地方探索"把門診支出納入醫保范圍"。

　　杭州市對其進行了嘗試。<杭州醫保辦法>規定,對城鎮居民增加門診醫療保障(起付標準為300元,起付標準以上醫保可支付約50%)。

　　"一體化"破解管理體制

　　條塊分割

　　地方為建立"全民醫保"制度進行了具體的、操作性的制度設計。但現有部門體制和復雜的地域現實,一些難題也擺在了地方政策制定者們面前。

　　"我們縣目前城鎮居民醫保參保人數約1.5萬,基金收支平衡面臨著挑戰。"12月15日,浙江紹興市紹興縣社保部門有關負責人向記者表示。

　　這種略顯"尷尬"的參保率背后的困境是:在部門條塊管理下,城鎮職工、居民醫保、新農合三種制度存在制度分割運行,不對接的現狀。

　　以紹興為例,紹興縣城鎮人口約20萬,其中約15萬屬于征地農民轉入。這些"征地農民"身份的城鎮居民,之前都參加了新農合,所以就沒有參加居民醫保。

　　"在城鎮居民少的情況下,分設居民醫保和新農合基金及管理制度,會造成其中一個參保率低。"一位熟悉當地情況的人士分析。

　　造成這種困境的原因在于現行的部門管理體制。

　　"新農合和城鎮居民醫保分屬于兩個部委管理,每個部門發文下來,我們都要貫徹執行。"前述紹興縣社保部門人士表示,在落實新農合制度過程中,紹興縣已基本上實現了城鄉一體化,即農民與城鎮居民均可參加新農合。但目前落實居民醫保,把本來一體化的體系又打破了。

　　業內專家為此開出藥方:在縣級層面上,應該破解條塊分割,實現管理制度一體化。

　　實際上,在三種醫保制度對接,實現一體化管理方面,地方實踐者們已邁開了步伐。

　　目前,我國現行醫療保障體系分屬四個主管部門。即職工和居民醫保、新農合、醫療救助分別"歸口"為勞社、衛生、民政。整合醫保管理體制如經辦機構,是解決上述問題的第一個突破口。

　　<杭州醫保方法>規定,現有醫療保險管理服務資源,以醫療保險經辦機構為主。即在杭州市主城區內,四種醫療保障基金(職工、居民、新農合、醫療救助)都由一個經辦機構管理,實現信息同享和基金共管。并且,經辦機構"歸口"勞社部門。

　　除杭州外,其他地區也都把"未來統一醫保管理體制"納入了視野。但在"歸口"上亦有不同考慮。

　　"我們考慮把經辦機構統一后,由衛生部門歸口管理。"江蘇句容縣有關負責人表示,衛生部門對醫院有比社保部門"更強的控制力",業務上更熟悉。

　　正是因為各地經濟發展水平差異大,各地決策者們均按自身情況,選擇制定了不同模式。記者調查后獲知,僅浙江范圍內,就有三種管理模式:

　　一是單獨建立一套城鎮居民醫保制度,其繳費標準和待遇享受標準均高于新農合,這種模式主要被一些城鎮人口多、區域經濟較發達的地區所采用;

　　二是將城鎮和農村居民一起納入新型農村合作醫療制度,在管理主體、繳費標準和待遇享受上均與新農合一致,這主要是部分地區在建立新型農村合作醫療制度初期就明確將城鎮居民納入新型農村合作醫療,也有部分地區考慮到當地城鎮人口少、單建制度基金風險壓力大的實際所采取的保障模式;

　　三是城鎮和農村居民納入城鄉統籌合作醫療,但設置兩個或兩個以上繳費和待遇標準,由參保人群自由選擇,該模式既能克服一些地區城鎮居民人口較少,單獨的基金統籌余地小的問題,又能適應不同層次的醫療保險需求。如義烏市等。

　　"無論哪種模式,均要給地方留下創新空間。"對此,專家分析并預測,"但破除條塊分割,整合各種醫保制度,進行城鄉、制度之間一體化對接,肯定是未來的趨勢。"