董小恒

　　編者按

　　藥品招標涉及政府、醫藥企業、商業和醫療機構，招標制度的改革直接關乎醫療體制改革的效果和進程。因此在醫改的大盤子上，要做到真正降低藥價，讓利于民，藥品招標制度改革勢在必行。

　　反思我國藥品招標7年的進程，寧夏的嘗試或許更值得期待和借鑒。“只招廠家、不招商家”的做法雖屬一種無奈之舉，卻不失為一種有益的嘗試。只是，作為一個年用藥量只有10億元的小市場，在對抗全國大市場潛規則的過程中，還有著太多的障礙需要跨越。

　　正如銀川市衛生局一位負責人所講的那樣，藥招“三統一”的核心問題在哪里？醫療服務是讓市場來解決，還是政府解決？我們必須作出一個選擇。

　　官方公布的數字也顯示，兩輪招標后寧夏藥價降幅高達48.76%和40.68%，兩項累計讓利百姓2.59億元

　　2007年9月的頭一周，對于43歲的王軍來說一定有著特殊的意義。只要通過這周的公示，他就可以正式來到省廳，出任寧夏回族自治區衛生廳首任藥品器械購配管理處(下稱“藥配處”)處長。

　　只是，一個棘手的問題即將出現在這位石嘴山市衛生局副局長面前——如何破解中標藥品配送率低難題。

　　藥配處的前身是“自治區醫療機構藥品統一招標采購領導小組辦公室”(下稱“藥招辦”)，此前只是一個臨時機構。

　　近一年半來，在寧夏衛生系統中，藥招辦真可謂炙手可熱。自去年3月6日寧夏藥品招標“統一招標、統一價格、統一配送”(下稱“三統一”)工作啟動以來，在寧夏恐怕再沒有第二個處室能如此密集地接到來自自治區最高決策層簽署的批示和文件，而經由他們發出的每份文件也幾乎牽動著寧夏每一家衛生醫療機構、商業配送企業以及國內眾多藥品生產企業那根敏感的神經。

　　1 藥品“短缺”

　　8月25日中午，永寧縣人民醫院外科門診室像往常一樣又恢復了平靜。醫師曹文華坐在辦公桌前，思量著怎么給患者開處方。

　　最近，一個揪心的問題時常困擾著他——頭孢等抗生素類藥品的短缺給他這個外科醫師帶來了不小的麻煩。

　　“我們這里，有很多藥都不是很夠，一般都只有4～5天的量。”曹文華說。不知從什么時候起，他們醫院不少醫師都養成了一種習慣，開藥方時先問問藥房缺什么藥。

　　曹文華告訴《第一財經日報》記者，藥招“三統一”之后，他們的手術費用的確降了不少，一個普通的闌尾炎手術由以前的2200多元降到現在的1700元左右。

　　“我們這里還好一些，南邊有些地方女的得了病很多(家里)都不給治的。”旁邊一位護士說。

　　她所說的南邊指的是靠近陜西的寧夏南部山區，那里是目前我國最為貧困的地區之一。在那里，如果治病要花去四五萬元，有些家庭就會考慮放棄。

　　國家統計局寧夏調查總隊的數據顯示，2006年寧夏農村居民人均純收入為2760.1元(僅為全國平均水平的76.95%)；其中20%低收入組農戶的人均純收入僅為931.5元，而人均生活消費支出卻達1506.5元，明顯入不敷出，需要通過借貸、動用歷年積蓄來維持生活開支。

　　緊鄰外科的內科門診室內，墻上的一塊牌子格外醒目：“(今日)無下列藥：苦參片、去痛片、普東安、硫酸亞鐵……”上面寫著九種藥品的名稱。

　　“這些都是內科的常用藥。”值班的護士抱怨，近一段時間，他們幾乎隔幾天就要調整一次，以提醒醫生開處方時使用替代藥品。

　　藥品短缺的情況也發生在永寧縣婦幼保健院。由于醫院沒有治療2歲以下小孩子用的感冒藥，該院兒科醫師劉鳳(化名)只得在一張紙上寫下藥的名稱，讓患者的媽媽去外面藥店購買。

　　按照藥招“三統一”的規定，所有納入醫保范疇的醫療機構都必須向指定的幾家配送公司申購招標目錄中的中標藥品，不得私自采購。而政府招標的藥品目錄中根本就沒有把治療2歲以下小孩子的感冒藥列在里面。

　　記者從永寧縣衛生部門了解到，目前永寧縣醫療機構中標藥品一次申購配送率約為30%，經過三次申報后配送率也只能達到60%左右。

　　2 藥招“水土不服”

　　醫療機構藥品短缺的問題不只出現在永寧縣。自去年6月正式推行至今的15個月時間，寧夏藥招“三統一”解決藥價高的辦法依舊“水土不服”。

　　相較全國其他地方，寧夏藥招最顯著的特點就是政府主導，全程監控：招標政府主導，醫療機構撤出，斬斷了其與制藥企業間的鏈條；“只招廠家，不招商家”徹底剔除了中間環節，確保藥價最低；而政府統一價格和配送，又可確保改革的實惠最終落實到老百姓頭上。(詳見本報9月4日A8版《以藥招“三統一”為撬桿 求解醫改困局》)

　　官方公布的數字也顯示，兩輪招標后寧夏藥價降幅高達48.76%和40.68%，兩項累計讓利百姓2.59億元。

　　然而，另一組數字又使施政者陷入了一種尷尬：二級以上醫院配送率為60%；邊遠鄉村配送率更低，只有40%。而按照藥招“三統一”最初設定的方案，這兩組數字都應該在80%以上。

　　“寧夏是小市場，而且地處西北，運輸等費用本來就要高于廣東和四川。”河南某藥廠駐寧夏代表抱怨，價格實在太低了，沒法做，在第一輪競標成功之后還是決定撤出。

　　目前，國內藥廠實行的大多是區域總代理的分銷體系，一個區域只找一家經營公司。而按寧夏藥招“三統一”的要求，他們必須給五家配送公司同時供貨，這無形中使其鋪貨沉淀的資金擴大了五倍，運營成本大大增加。

　　由于生產藥廠不供貨、廢標、漲價等因素，像河南這家藥廠這樣中標后不履約的不在少數。據不完全統計，寧夏藥品招標一級目錄實際中標362種，實際履約率約為73%；二級目錄實際中標1051種，實際履約率約為80%；三級目錄實際中標1015種，實際履約率不到80%。

　　3 成本偏低之爭

　　8月24日，寧夏自治區物價局會議室內熱鬧異常。在這里，物價局、藥招辦和五家配送企業的代表就配送費用問題再次展開了激烈的爭論。因為配送費用問題，相關部門已經不是第一次坐在一起了。

　　這次的核心議題是，調整配送費用方案，解決邊遠地區尤其是農村醫療點配送率過低的難題。藥招部門的方案是：根據配送實際距離和實際用藥量將全區分解為四個價區，將原有3%的費用由近及遠調整為2.3%、3%、4%和5%。

　　“3%的配送費用根本不夠，我們是送得越多，賠得也就越多。”協調會上，寧藥集團總經理助理兼招標配送管理部經理申祖援再次表明了自己的看法。

　　據了解，寧藥集團的總成本約為10.47%，其中稅率0.6%，工資成本6%，銀行月利率1.2%，稅金0.67%，資產折舊1%，其他運輸、差旅等雜費約1%。自去年12月份“三統一”在一、二級醫療機構全面推行以來，寧藥集團的凈虧損就超過500萬元。

　　令申祖援憂慮的是：“隨著8月份三級醫療機構納入‘三統一’，用藥量將成倍增加，我們的虧損將更加嚴重。”

　　像寧藥集團一樣，虧損的現象也出現在寧夏郵政物流公司(下稱“郵政物流公司”)，8個月時間四五百萬元的虧損額讓這家初涉藥品配送市場的老牌國有物流企業感到迷茫。幾家民營公司因進入時間尚短，管理上相對靈活，主攻的又是城市優質市場，成本相對要低，暫時還沒有出現大的虧損。

　　一個公開的秘密是：為彌補配送費用不足的情況，在3%的配送費用基礎上，各配送公司私下仍在和一些生產企業商討返點問題，幅度為3%～5%。

　　只是，一切都只能在桌子底下進行。在8月20日新出爐的《自治區藥品統一招標采購中標藥品不履約情況處理辦法(試行)》中，嚴禁“配送企業擅自強迫中標企業增加配送服務費”的條款赫然在目。藥招辦的一位工作人員也坦承，在考慮配送企業運營成本的時候，他們也知道這個情況。

　　另據了解，寧夏物價部門內部曾擬定了一個將配送費用提高到6%～8%的方案，但不知什么原因，這個方案最終并沒有提交到自治區藥招領導小組擴大會議討論。

　　除費用偏低外，醫療機構還款不及時進一步加大了配送企業資金鏈的緊張，導致藥品儲備不足。雖然政府出臺了60天還款的規定，但絕大多數醫療機構多采取壓老款還新款(以“三統一”實施時間劃分)的辦法，實際還款率只有60%，真正能按期還款的只有極個別效益較好的醫院。

　　據了解，“三統一”之后，銀川市某縣屬醫院僅欠寧藥集團一家的新增欠款就高達60萬元，而該院每月的進貨量也只有15萬元左右。“若是算上以前的欠款，他們欠我們集團就有近250萬元。”申祖援告訴記者，他們現在能做的只是加大催款力度和適當限量供貨。

　　一家配送企業負責人提供的一組數字是：今年上半年，寧藥集團沉淀的資金就達1億元，郵政物流公司為2000萬元，三家民營配送公司中最大的寧夏眾欣藥品有限公司為1000萬元。

　　4 難以逾越的市場原則

　　就在寧夏物價局就配送費用召集的協調會的頭一天，8月23日，一份名為《寧夏回族自治區醫療機構藥品招標采購“三統一”監督管理特別規定(試行)》(下稱《特別規定》)正式實行，“將藥品‘三統一’工作納入政府工作考核目標”成為其中最為醒目的一條。

　　就在《特別規定》公布的當天，寧夏藥監局派駐的5名督察員就進駐到五家配送企業，對其中標藥品的購進驗收、儲存、養護和銷售配送等環節實行全程監督。

　　對于政府實行配送企業準入、劃定市場的做法，申祖援有著自己的理解：“(配送)市場不是你想劃給誰就是誰，實際上還是取決于企業的自身實力，尤其是流動資金。流動資金多，備貨多，市場控制能力就強。”

　　資金回籠不暢、配送費用過低，再加上一些藥品生產企業因自身成本和市場價格浮動原因不供貨、廢標等情況，已經造成了藥品短缺、供應不上的情況。作為寧藥集團統一配送工作的具體負責人，申祖援十分清楚寧藥集團潛在的運營風險：“按照目前的配送量，滿足不了臨床的需要。”

　　按照慣例，寧藥集團一直執行著3~6個月的藥品儲備，而現在卻只有2個月。而寧夏有些配送企業的庫存率甚至只有1個月。

　　“一個更為可行的辦法是，政府嚴格監督統一招標和統一價格，在這個前提下讓市場來最終選擇配送企業。”一家配送企業的負責人也表示，藥品大市場、大流通的特點更需要的是市場化的運作。

　　近一個多月，藥品不濟、用藥品種單一曾使寧夏醫學院附屬醫院藥劑科主任文有民處于一種焦慮之中。

　　作為寧夏最大醫院的藥劑科主任，長期的經驗告訴文有民，藥品的充足率必須保持在85%以上才能滿足臨床的需求，而現在給他們醫院配送藥品的兩家中標企業只能提供50%。

　　藥招“三統一”之后，郵政物流公司和寧藥集團成為該院對口的配送企業，其中郵政物流公司占該院總配送量的三分之一，寧藥集團占三分之二。此前，為該院配送藥品的企業多達22家，寧藥集團也是其中的一家。“即便這樣，還有些藥品買不到。”文有民告訴記者，碰到這種情況時，他們一般是直接和西安、北京和上海的廠家或商家聯系，直接購貨。

　　讓文有民更為擔心的是，隨著三級醫療機構9月份正式納入“三統一”范疇，自行采購的渠道已經被阻斷。按照藥招辦的有關規定，所有中標藥品必須由中標配送企業配送，特殊情況也必須先報藥招辦備案后再行采購。

　　(本報記者 汪言安 對本文亦有貢獻)

　　寧夏回族自治區政府副主席鄭小明：

　　以藥招“三統一”為撬桿 求解醫改困局

　　董小恒

　　鄭小明：在寧夏這樣一個貧困的地區，醫療衛生服務是政府行為，而不是市場行為 本報攝影記者/王曉東

　　藥價虛高，主要高在商業環節。鄭小明告訴記者，他們的一項調查顯示，在以往的模式中，一個藥品沒有3萬元根本進不了醫院，流通、用藥、管藥等幾乎所有的環節都參與了這3萬元的分配

　　提起寧夏的藥品招標，很多人都知道寧夏有個“鐵腕書記”——自治區黨委書記陳建國。

　　“要用‘鐵的手段’強力推行這項惠及百姓的改革，不管阻力來自何方、有多么大，都要把改革堅決地推進下去。”正是8月7日的這次批示，“鐵腕書記”的名聲不脛而走。

　　“在寧夏這樣一個貧困的地區，醫療衛生服務是政府行為，而不是市場行為。”8月27日，在接受《第一財經日報》專訪時，寧夏藥招 “三統一” (統一招標、統一價格、統一配送)工作的直接領導者和實際推動者——自治區政府副主席鄭小明的態度同樣的明快而堅決。

　　一個小時的對話下來，記者能清晰地感受到其言語間流露出的對農民的深情。

　　“以藥改促醫改，以行政推市場。”也許正是在這種鐵腕與親民的合力之下，寧夏藥招“三統一”的做法才得以獨樹一幟，為全國醫改提供了一個可供借鑒的樣本。

　　一組不容忽視的數字是：三次招標后藥價降幅分別高達48.76%、40.68%和32.69%，其中僅前兩項就累計讓寧夏百姓看病少掏了2.59億元。

　　破解寧夏醫改困局，

　　從兩類人群突破

　　一見到記者，鄭小明副主席的第一句話就是：“你對寧夏的藥招了解多少？都到過哪些地方采訪？”

　　在鄭小明看來，只有了解了寧夏的區情，才能真正理解寧夏藥招“三統一”的全部含義。熟知內情的人都知道，寧夏的藥改方案最初正是源于鄭小明2006年前的一次實地調研。

　　自分管衛生工作之后，一個問題一直困擾著鄭小明——老百姓看病難，看病貴，難在哪里？貴在什么地方？

　　帶著這個問題，自2005年10月起，鄭小明帶著相關人員一頭扎進了寧夏的廣闊農村和邊遠山區。四個月下來，全自治區近3000個鄉、村、社區，他去了近1000個，當地農村的極端貧困狀況也深深刺激著鄭小明。正是在一次次的震撼之中，破解農民看病難、看病貴的決心越來越堅決，思路也越來越明晰。

　　“作為我們這一級干部，根本感覺不到看病難、看病貴。看病難，集中體現在兩類人群之中，最基層農村的農民和城市無業失業下崗的低收入家庭。”

　　鄭小明告訴記者，在寧夏南部山區，有些人還住在土坯房和窯洞里，鄉村的赤腳醫生也是在這種環境中給當地村民治病，有些地方的農村距離最近的醫療點也有50公里的山路。

　　“我在寧夏南部山區的西海固做地方調研時，才知道那里的赤腳醫生一個月只有25元(政府補貼)。像這樣的條件，又怎么能夠要求他們給當地的農民提供什么好的醫療服務。”對于寧夏農村的現狀，鄭小明憂心忡忡。而寧夏590萬人口，即便按全國平均水平70%計算，農村人口也高達413萬。

　　“要破解寧夏的醫改困局，就是要從解決這兩類人群看病難、看病貴問題入手，而政府主導或許是最恰當也是唯一可行的路徑。”調研結束后，鄭小明向陳建國做了詳細匯報。

　　2005年陰歷大年三十，陳建國給自治區衛生廳、招標局、藥監局和郵政局的負責人寄出了一封拜年信，一聲“拜托了”將寧夏破解農民看病難問題推上了自治區議事日程。正是在這封信里，第一次明確了“藥品統一招標、統一價格、統一配送”三原則，并提出2006年內務必完成的總目標。

　　“更需要的是政府行為”

　　“農民看病難，突出表現在四個方面——沒地方看病，沒醫生看病，沒錢看病，看病不方便。”四個月的調研下來，鄭小明得出了一個結論，在寧夏這樣一個有著大面積貧困農村的省區，靠市場自發調節來解決醫療服務無異于紙上談兵。

　　在寧夏，80%的醫療資源集中在城市，城市中又有80%的資源集中在大醫院，不少農村醫療點仍然停留在血壓計、聽診器、溫度計的“老三件”水平，南部山區的有些地方甚至簡陋到連“老三件”都沒有配齊。

　　在寧夏，因貧致病，因病返貧的現象也十分突出，往往是幾代人的積蓄住一次院就全部花掉了。“對農村大部分人來講，一般的小病是能抗就抗過去了，真正到醫院去(救治)的就是大病。”鄭小明說。

　　就寧夏的藥改方案，自治區政府提出了“三個明確”：明確目標——把解決老百姓看病難、看病貴的問題作為目前衛生工作的總體目標；明確定位——在貧困地區，醫療服務是政府行為，而不是市場行為；明確制度——用制度來保障各項措施落到實處，就藥品招標采購、價格、配送、具體操作以及監督等提出了七套辦法，由政府強力推動。

　　“一個正在解決溫飽、要脫貧致富的地方，更需要的是政府行為，靠市場本身是解決不好廣大老百姓的醫療服務問題的。”鄭小明表示。

　　“藥招革命”，

　　剔除商業環節虛高利潤

　　藥價虛高，主要高在商業環節。鄭小明告訴記者，他們的一項調查顯示，在以往的模式中，一個藥品沒有3萬元根本進不了醫院，流通、用藥、管藥等幾乎所有的環節都參與了這3萬元的分配。

　　為從根本上尋求一個解決辦法，自治區對國家六部委先后下發的關于藥品集中招標采購的文件逐一進行研究后發現，在目前國家定價和以藥養醫的大格局下，買方(醫療機構)主導的招標模式有著先天性的不足——從政策構架到具體操作都不能解決藥價虛高的問題，在一些地方甚至出現了中標價高于市場價的怪現象。

　　“以前的藥品招標醫院是主導，這種規則里面潛藏著巨大的吃回扣、拿紅包等商業賄賂溫床。從某種意義上講，寧夏藥招‘三統一’就是對利益的一次大調整，就是維護廣大人民群眾合理用藥價格，把原來讓人民群眾承擔的不合理用藥價格從中間環節擠出來。這實質上是一場藥招革命。”鄭小明解釋，寧夏的做法就是要重新修改游戲規則，從保證老百姓的利益為基礎，剔除商業環節的虛高利潤。

　　最終，寧夏藥招使出了兩招“殺手锏”：一是只招廠家不招商家，最大限度減少了流通環節；一是招標主體由政府主導，醫療機構從中退出，從制度上切斷醫療機構與藥廠之間的利益鏈條。

　　“就制度設置來講，我們壓的是中間環節。”鄭小明給記者算了一筆賬，一般來講藥品流通每增加一個環節，藥的價格就要增加8%左右，這樣全國總代理、地區總代理、經銷商和醫藥代表四個環節下來，藥價最起碼增加了32%。“實行藥品招標‘三統一’之后，我們最起碼降低了這四個中間環節32%的價格。”

　　目前，寧夏醫療機構的藥品只有兩種價格：一是鄉鎮衛生院實行零利潤銷售的招標價格(加上5%的損耗費)，一是二級以上醫療機構實行的(按

國家發改委規定)順加15%的價格。這樣，

藥品降價的實惠直接落在了患者身上。

　　面對藥價平均降幅40.71%的事實，鄭小明說：“就目前的情況來看，這個辦法還是比較成功的。成功的關鍵就在于：一是我們站在了老百姓的立場上來處理這個事情；二是藥價降下來了；三是招標等環節都公開化了，各方雖有一些意見，但基本還能接受。但這項工作還只是個開始，還需要在運行過程中，不斷研究、不斷實踐、不斷完善、不斷解決問題、不斷創新，這樣才能形成一個好的制度和工作運行機制，使其真正惠及廣大人民群眾。”

　　“看病貴，貴在三個方面——藥品貴、耗材貴、大型器材檢查費用貴。”鄭小明告訴記者，“三統一”解決的只是藥品貴問題，他們正在考慮抓后兩個問題，而這兩個問題更為隱蔽。

　　兩個月，

　　統一配送率提升約20%

　　“我們一直認為，藥品配送等經營活動是市場行為，(但是)是在一定規則之下的市場行為。”在接受采訪時，鄭小明絲毫不掩飾自己的想法——這個規則就是在政府的主導下，設置一個準入門檻，實行有限的競爭，是在確保廣覆蓋下的有限競爭。

　　在他看來，在經濟發達的地區，市場調節的效果可能要明顯一些，但在寧夏這樣一個經濟欠發達、貧困區域比重較大的省區，政府的著力點更多的還得放在最基本的醫療保障上。

　　正是基于這點，即便在一些人指責“三統一”之后配送率偏低、配送不到位時，他也從未動搖過繼續推進藥招“三統一”的信念。

　　“這些都是發展中的問題，可通過工作的推進和發展得以解決。能否做好這項工作，怎樣做這項工作，關鍵的一點就是看我們政府的立場是站在老百姓的立場上，還是站在相反的立場上，有沒有勇氣來改變這一點。”鄭小明解釋。

　　在去年指定兩家配送企業的基礎上，寧夏自治區又根據相關條件向社會公開增聘了三家具備資質的配送企業。經過兩個月的運轉，配送率從以前的40%左右提升到了現在的60%多，并且還在提高。

　　“就招標‘三統一’這個做法本身而言，并沒有什么不妥之處，方向正確，目標明確，可以推廣。”鄭小明認為，寧夏藥品招標“三統一”的原則不僅可以在像寧夏這樣落后的地方推行，而且對于全國其他發達地區也具有樣本作用。

　　寧夏藥招“三統一”的成果引起了國務院副總理吳儀的關注。吳儀作出批示，要求衛生部總結推廣寧夏藥招“三統一”模式。今年5月，衛生部對寧夏的藥招“三統一”做法給予肯定，認為“寧夏模式”中的六點經驗切中了藥品流通領域商業賄賂的關鍵點，有必要進一步總結、向全國推廣。

　　在記者前往寧夏采訪期間，寧夏自治區政府已經決定將藥招辦由臨時性機構升格為正處級常設機構，納入政府編制正式序列。鄭小明還向記者透露，為了加強推動這項工作，寧夏還出臺了特別規定，還從監察廳特別抽出一個副廳級干部到領導小組辦公室，成立了特別督察，加大了對落實不到位部門的處罰。

　　鄭小明說：“我們就是要以藥品招標‘三統一’為撬桿，尋求破解醫改困局的藍圖。”

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