衛(wèi)生大部制整合藥監(jiān)小試牛刀 醫(yī)改尋求再突破
上海委托學(xué)術(shù)機構(gòu)調(diào)研衛(wèi)生管理體制改革
李芃
本報記者 李芃 上海報道
2013年春節(jié)假期剛過，醫(yī)改新政頻頻。
2月20日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》出臺，再度明確基層推行一般診療費；鼓勵“先看病后付費”制度擴大試點，醫(yī)�；鹪捳Z權(quán)或?qū)⒃鰪姡恢醒胴斦⻊潛苜Y金設(shè)立醫(yī)療救助基金，完善醫(yī)療救助體系。
這或許還不是全部，全國“兩會”在即，政府換屆的預(yù)期之下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大部制改革的話題再次被引爆。
本報記者獲悉，此前流傳的“大健康部”諸多版本并非完全停留于設(shè)想，在全國經(jīng)濟和醫(yī)療版圖上都舉足輕重的上海市，上海市衛(wèi)生局早已委托智囊機構(gòu)開展衛(wèi)生管理體制的相關(guān)研究。
作為其中部分成果，上海社科院提出了一個借鑒新加坡醫(yī)療管理模式的“中部制”方案，并趕在年前進行了初步評審。計劃生育與衛(wèi)生行政部門合并的傳聞，也在該方案中得到印證。
然而對于衛(wèi)生行政部門覬覦已久的醫(yī)保管理權(quán)限，上海社科院方案并未提及。這一變動涉及與人社部門的權(quán)力重構(gòu)，勢難輕易撼動。
“管辦分開”是新醫(yī)改的一項重要內(nèi)容，上海的申康模式，成都、北京的醫(yī)改局模式，曾分別被作為體制外和體制內(nèi)分開的典范。若醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的大部制改革將有所動作，已經(jīng)分設(shè)的機構(gòu)是否要再合并起來？這也成為一大懸念。
相關(guān)資料顯示，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大部制最早的版本，可以上溯到新醫(yī)改啟動之初，北大中國經(jīng)濟研究中心李玲教授的有關(guān)建議：整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、醫(yī)療衛(wèi)生保障、醫(yī)療救助、藥品生產(chǎn)流通、計劃生育等業(yè)務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門。
然而僅僅是在醫(yī)療衛(wèi)生管理中，衛(wèi)生行政部門就因為管辦不分而被詬病為“醫(yī)院總院長”，這一模式如何能被復(fù)制到大部制中？本報記者亦獨家獲悉，有學(xué)者回憶，某次會議上，前上海市衛(wèi)生局局長劉俊對醫(yī)改辦設(shè)在發(fā)改委而非衛(wèi)生部大光其火，一官員不得不答復(fù)他：“為什么醫(yī)改辦不設(shè)在衛(wèi)生部？原因很簡單，因為衛(wèi)生部是改革對象！”
考察此次新醫(yī)改中衛(wèi)生部主導(dǎo)的幾項改革：基本藥物制度問題、縣級公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥分開改革都面臨一些挑戰(zhàn)。另一方面，去行政化的思路已越來越成為公眾的共識，參與上海衛(wèi)生“中部制”方案設(shè)計的學(xué)者表示：唯有小政府，方有大部制。
而此前，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛也在接受央視《面對面》訪談時直言：醫(yī)改就是改政府。
衛(wèi)生大部制的民間設(shè)想
涉及人民健康的若干職能相近的部門，如衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育、環(huán)境保護、體育運動等部門，可以考慮逐步合并，建立國家健康福利部或國家健康委員會。
本輪新醫(yī)改中，李玲應(yīng)該是最早提出大部制的學(xué)者。自2005年下半年開始，新醫(yī)改不斷預(yù)熱及課題招標的過程中，李玲與中華醫(yī)學(xué)會副會長劉俊合作完成了《關(guān)于建立醫(yī)療衛(wèi)生“大部制”推進中國醫(yī)改的建議》一文，建議成立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門，在機制上實現(xiàn)責(zé)權(quán)一致和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。根據(jù)整合步驟的不同，醫(yī)療衛(wèi)生“大部制”改革有一步到位和分步整合兩種做法。
一步到位的整合就是在國務(wù)院設(shè)立國家健康委員會（下簡稱“健康委”），
作為一個部委統(tǒng)籌管理，其下再分設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)督機構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的舉辦和監(jiān)督機構(gòu)，以及藥品器械的管理和監(jiān)督機構(gòu)等。
分步整合，則是在不改變現(xiàn)有政府部門設(shè)置的前提下，由健康委協(xié)調(diào)“合并同類項”，先把相近的職能合并到同一部門。具體而言，醫(yī)保方面把公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理；醫(yī)療服務(wù)方面由衛(wèi)生部門對各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全行業(yè)管理，逐步把對醫(yī)院人、財、物、基建、價格的管理權(quán)集中于衛(wèi)生部門；在藥品生產(chǎn)流通方面，把食藥監(jiān)局的職權(quán)并入健康委，統(tǒng)一制定基本藥品和器材目錄，組織定點生產(chǎn)、流通、集中采購等。在條件成熟之后，把健康委轉(zhuǎn)為實體部委。
有意思的是，作為“政府派”的代表學(xué)者，李玲在文章中恰恰引用了發(fā)達市場經(jīng)濟國家的經(jīng)驗，即政府機構(gòu)設(shè)置的發(fā)展慣例是在社會事務(wù)領(lǐng)域中，按照業(yè)務(wù)劃分實行“大部制”，中央政府機構(gòu)數(shù)目一般在14-20個之間。
然而無論采用哪一種整合辦法，行政化思維仍然較重。
最新一波對衛(wèi)生大部制的熱議，則源于2012年8月衛(wèi)生部的表態(tài)——在8月17日開幕的“2012中國衛(wèi)生論壇”上，衛(wèi)生部部長陳竺代表“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告編委會發(fā)布的《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》提出，涉及人民健康的若干職能相近的部門，如衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育、環(huán)境保護、體育運動等部門，可以考慮逐步合并，建立國家健康福利部或國家健康委員會。
本報多方獲悉，上述建議應(yīng)只停留于設(shè)想，但是迄今流傳過的多個大部制版本中，都無一例外地提到計劃生育并入衛(wèi)生部門，不過，到本報截稿時為止，尚無官方對此進行確認。
“計劃生育的技術(shù)指導(dǎo)和器具管理本來就歸口在衛(wèi)生，整合起來也比較順”，世界衛(wèi)生組織某在華婦女保健項目負責(zé)人表示，但至為關(guān)鍵的人口規(guī)劃一直由發(fā)改部門掌握。
整合藥監(jiān)小試牛刀
看起來，衛(wèi)生部與食品藥品監(jiān)督管理局各自的職能相當(dāng)明晰，各司其職，但文件的第一條同時明確：衛(wèi)生部管理國家食品藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局。
民間的建議或只是理論層面，但其實在新醫(yī)改尚未展開時，衛(wèi)生部就已進行了一輪機構(gòu)調(diào)整。
2008年9月，國務(wù)院批復(fù)了衛(wèi)生部的“三定”方案（《衛(wèi)生部主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》）。這比新醫(yī)改方案征求意見稿的發(fā)布，還早了一個月。
根據(jù)這項規(guī)定，看起來，衛(wèi)生部與食品藥品監(jiān)督管理局各自的職能相當(dāng)明晰，各司其職，但文件的第一條同時明確：衛(wèi)生部管理國家食品藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局。
衛(wèi)生部的意圖很明確，國家食品藥品監(jiān)督管理局改由衛(wèi)生部管理，理順了醫(yī)藥之間的工作關(guān)系，實現(xiàn)了公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和藥品保障管理職能的統(tǒng)一和融合，對于整合醫(yī)藥衛(wèi)生資源、實現(xiàn)醫(yī)藥統(tǒng)一管理、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都具有重大意義。
這一改革和李玲的思路一脈相承，并且比其“分步整合”的做法更加直接。但市場對這一步棋存有諸多疑問。
這次改革后，國家藥監(jiān)局監(jiān)管藥品的科研、生產(chǎn)、流通、使用和藥品安全。但由于醫(yī)院歸衛(wèi)生部門管，實際上在醫(yī)院使用藥品這個環(huán)節(jié)上，藥監(jiān)局往往無法介入。一位藥監(jiān)系統(tǒng)人士證實，藥品監(jiān)管實現(xiàn)全程監(jiān)控，理論上講，藥監(jiān)局也可以管醫(yī)院的藥品使用，但實際上或管不了。
“藥品監(jiān)管體制并不會因為一個方案出臺就能得到理順�！蹦趁駹I醫(yī)藥流通企業(yè)的一位分析人士說。
該人士認為，理順藥品監(jiān)管體制必須基于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革�，F(xiàn)在醫(yī)院是衛(wèi)生部門下屬的事業(yè)單位，并不是獨立的市場主體，如果現(xiàn)有管理醫(yī)院的體制不改變，理順藥品監(jiān)管體制也就沒有基礎(chǔ)可言。
另一大疑慮是，在現(xiàn)行的食品安全分段監(jiān)管體制下，衛(wèi)生部要協(xié)調(diào)的不僅是藥監(jiān)局，還包括農(nóng)業(yè)部、國家質(zhì)監(jiān)總局、國家工商總局等部門，衛(wèi)生部能否扮演好“協(xié)調(diào)人”角色，真正起到牽頭作用？日益頻繁發(fā)生的食品安全尤其是奶粉安全事故，似乎已經(jīng)給出了答案。
此外，對于實踐中產(chǎn)生的地方模式，衛(wèi)生部似乎也不能將之強行統(tǒng)一。比如上海從2005年開始，就實現(xiàn)了對食品安全“大半程”監(jiān)管的探索，即除了食品生產(chǎn)環(huán)節(jié)由質(zhì)監(jiān)部門負責(zé)外，食品流通、消費等環(huán)節(jié)均歸藥監(jiān)局負責(zé)。
上海市藥監(jiān)系統(tǒng)的人士認為，實踐證明這種模式適合上海，是有成效的。此外，食品安全監(jiān)管隊伍如何整合？在國家藥監(jiān)局歸入衛(wèi)生部后，省級以下藥監(jiān)系統(tǒng)是否繼續(xù)垂直管理？至今仍然沒有統(tǒng)一。
管辦分開的上海懸念
據(jù)了解，上海社科院所做的方案實際上是一個“中部制”的架構(gòu)。雖然課題組人士拒絕透露進一步的細節(jié)，但這一名稱或可推知，方案暫時繞開了申康的去留問題。
上海社科院課題組人士介紹，他們給上海市所做的有關(guān)大部制方案，主要參照了新加坡的模式，特別是其在醫(yī)院管理方面的經(jīng)驗。
新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)被世界衛(wèi)生組織（WHO）評為亞洲最有效的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，在世界上排名第六位。在醫(yī)院管理體制方面，公立醫(yī)院已實現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離。
據(jù)介紹，1985年前新加坡采用英國模式，政府直接管理醫(yī)院。當(dāng)時醫(yī)院工作效率低，員工缺乏積極性，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差。自1985年起，新加坡政府重組了其屬下全部醫(yī)院，將它們重組為政府100%擁有產(chǎn)權(quán)；同時以私人公司形式運作的醫(yī)院。
重組后，政府仍會按病例對醫(yī)院進行補貼，醫(yī)院的管理權(quán)則轉(zhuǎn)交于私人有限公司，由各方面代表組成公司董事會負責(zé)醫(yī)院決策，醫(yī)院擁有人事、財政、行政管理等自主權(quán)。
在建的上海兩大國際醫(yī)學(xué)園區(qū)之一、浦東國際醫(yī)學(xué)中心已確定采用新加坡的經(jīng)驗，于2011年3月與新加坡百匯醫(yī)療集團簽訂了管理合同。但整個上海市的醫(yī)院管理能否移植這一模式？
目前上海市屬公立醫(yī)院的管理歸口申康醫(yī)院發(fā)展中心，它成立于2005年9月，經(jīng)國資委授權(quán)后，享有“醫(yī)療國資委”之稱，并已把公立醫(yī)院的對外投資納入統(tǒng)一的審批和管理之中。
但下一步申康何去何從？如果學(xué)習(xí)新加坡的模式，則國有事業(yè)單位性質(zhì)的申康自身也將經(jīng)歷重組的過程；如果按照前述國家健康福利部或國家健康委員會的設(shè)想，則申康可能要考慮重新與衛(wèi)生行政部門的整合。
“這個問題有點棘手”，上海市政協(xié)委員、某三甲公立醫(yī)院的院長在今年上海市“兩會”期間對本報記者表示，當(dāng)初搞“管辦分開”的時候花了很大的力氣理清職能，現(xiàn)在申康已經(jīng)逐步摸索出醫(yī)院管理的一些經(jīng)驗，其中諸如院長績效考核等已做得相當(dāng)精細化，醫(yī)院也已逐漸適應(yīng)，如果機構(gòu)合并起來，是否能夠繼續(xù)把這一塊做好？
據(jù)了解，上海社科院所做的方案實際上是一個“中部制”的架構(gòu)。雖然課題組人士拒絕透露進一步的細節(jié)，但這一名稱或可推知，方案暫時繞開了申康的去留問題�！暗胤綍却醒氲膭幼鳌！痹撊耸空f。
的確，這個懸而未決的問號并非只是上海一家的難題�！肮苻k分開”是新醫(yī)改的一項重要內(nèi)容，上海的申康模式，成都、北京的醫(yī)改局模式，曾分別被作為體制外和體制內(nèi)分開的典范。未來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域如果要推行大部制，已經(jīng)分設(shè)的機構(gòu)將如何處置？
“一手托兩家”機制面臨挑戰(zhàn)
2010年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺就曾提出“一手托兩家”的管理體制。
在公立醫(yī)院改革的過程中，來自決策層和患方控制醫(yī)療費用的要求，使得衛(wèi)生行政部門對醫(yī)保也日益重視。如果說食品藥品監(jiān)管也許算是“燙手的山芋”，醫(yī)療保險絕對是個誘人的奶酪。
2010年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺就曾提出“一手托兩家”的管理體制，其基本含義是：對醫(yī)�；鹬Ц杜c醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)一體化管理，即由一個部門既管醫(yī)療機構(gòu)，又管醫(yī)保基金支付。
陳竺指出，在“一手托兩家”體制下，統(tǒng)一的部門明顯改變了之前分散管理的本位主義和短期主義的弊端，其管理職責(zé)將更多地表現(xiàn)出全局性、長期性和協(xié)調(diào)性的特征。
2011年12月中旬的例行發(fā)布會上，衛(wèi)生部舊話重提。衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍表示，從國外經(jīng)驗來看，醫(yī)保支付一般都由衛(wèi)生部門管理，因為“只有掌握支付手段，才能調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的行為”。
衛(wèi)生部鐘意的“一手托兩家”藍本，就是全國醫(yī)保試點城市、江蘇省鎮(zhèn)江市的改革。
得益于試點城市的“尚方寶劍”，鎮(zhèn)江市從1994年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度起，就逐步探索形成了“人保部門負責(zé)籌資、衛(wèi)生部門負責(zé)支付”的管理體制，掛靠衛(wèi)生局的醫(yī)保結(jié)算中心，直接負責(zé)醫(yī)�；鸬姆峙�。
“我們也想學(xué)習(xí)鎮(zhèn)江模式”，上海市浦東新區(qū)醫(yī)院管理中心副主任江一民表示，由于衛(wèi)生行政部門更了解醫(yī)院的情況，醫(yī)生作為專業(yè)人士也更懂得如何對癥下藥，因此醫(yī)保基金的結(jié)算交給衛(wèi)生系統(tǒng)顯然更為合理。由衛(wèi)生部門負責(zé)支付，有利于通過對醫(yī)院的管理實現(xiàn)對醫(yī)療費用進行總額控制，有助于改變醫(yī)院行為。
特別值得一提的是，基層醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負著健康“守門人”的職責(zé)，如果有醫(yī)保費用這一杠桿，可以更有效地推動預(yù)防保健、慢病管理等，從根本上節(jié)約醫(yī)�；�。
世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究為此提供了佐證：投入1元錢用于預(yù)防保健和健康管理，可以節(jié)約8元醫(yī)療成本。推行這方面的工作，或許衛(wèi)生比人保部門更在行。這是“一手托兩家”最為有力的理由。
但鎮(zhèn)江市一位二級醫(yī)院的院長擔(dān)心，醫(yī)保結(jié)算中心由衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，恐怕在基金分配中會向市屬醫(yī)院傾斜，難以成為公正的“第三方”。
并且鎮(zhèn)江醫(yī)保這種功能分設(shè)的管理辦法，與醫(yī)保制度未來的改革方向有所沖突。按照有關(guān)專家為國務(wù)院醫(yī)改辦所作的課題研究，醫(yī)保未來將成為藥品招標主體，上海市已從2011年開始，試水由人社部門負責(zé)基本藥物的招標。如果像鎮(zhèn)江那樣，醫(yī)保的支付功能歸口衛(wèi)生系統(tǒng)管理也不太順暢。
此外，既有的醫(yī)保籌資方式和未來的制度并軌改革，也不盡支持上述鎮(zhèn)江模式。人保部門掌握了資金量最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，以及新興的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門掌握的新農(nóng)合雖然覆蓋人數(shù)最多，但其籌資和保障水平都相當(dāng)?shù)拖隆?/p>
對于數(shù)種醫(yī)保制度的并軌問題，武漢大學(xué)[微博]社會保障研究中心王保真教授主張，在政府公共財政投入增強、企事業(yè)單位和個人籌資能力提高的前提下，在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，應(yīng)先創(chuàng)造條件橫向制度合并，再逐步提高統(tǒng)籌層次。
雖然從各地已有的實踐來看，兩種方向的整合都有，但隨著經(jīng)濟社會
發(fā)展水平的提高，可以預(yù)見未來占主流的應(yīng)該是城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保整合兼容新農(nóng)合，而不是相反，則衛(wèi)生系統(tǒng)的這部分職能勢將弱化，把醫(yī)保的支付功能交給衛(wèi)生，未來可能重新面臨這一問題。
無論是2001年從合作醫(yī)療時期就開始探路的先驅(qū)者江陰市，還是把基本醫(yī)保和大病醫(yī)保都委托給商業(yè)保險公司經(jīng)辦的上海閔行模式，都是在衛(wèi)生部主管的新農(nóng)合制度框架內(nèi)的試驗。
而由人社部掌管的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，盡管占了更大的體量，改革的步伐卻小得多，只在廣東湛江和河南洛陽等地，作了一些探索。
醫(yī)改三年尋求再突破
本報記者在安徽省的實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于補償不足，很多村醫(yī)現(xiàn)金流瀕臨斷裂，難以開展正常業(yè)務(wù)；再加上藥品使用受限，部分村民不愿意來，有的村衛(wèi)生室少人光顧，座椅上都積著一層薄灰。
伴隨著新醫(yī)改的進程，衛(wèi)生部一直在積極謀求主導(dǎo)權(quán)。國家提出的五大任務(wù)中，始于2009年夏的基本藥物制度、2011年開始啟動試點的縣級公立醫(yī)院改革，以及2012年年中開始在北京、上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中地力推的醫(yī)藥分開改革，都主要由衛(wèi)生部操刀。
在取得成績的同時，面臨的問題亦已出現(xiàn)。比如，基本藥物制度實施半年不到，各地的操作就已“變形”。首要問題就是零差率補償不足。衛(wèi)生部基藥司的調(diào)研結(jié)論稱，首批試點的30%都在各省的發(fā)達地區(qū)，還比較好推，要擴大到60%的基層醫(yī)療機構(gòu)“有困難”。
為了彌補收入不足，很多地方開始修訂醫(yī)療服務(wù)收費表，一些原來免費的項目（如掛號、診療、消毒、空調(diào)等）也開始收費。顯然，如果收費項目太多、標準太高，就會抵消藥品零差率的好處。
“零差率補償不足，就推不下去；如果補償?shù)轿涣耍蜎]必要推行�！卑l(fā)達地區(qū)某地衛(wèi)生局局長就這樣指出基本藥物制度的悖論。
基本藥物制度更大的危害是弱化了農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)提供能力。
本報記者在安徽省的實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于補償不足，很多村醫(yī)現(xiàn)金流瀕臨斷裂，難以開展正常業(yè)務(wù)；再加上藥品使用受限，部分村民不愿意來，有的村衛(wèi)生室少人光顧，座椅上都積著一層薄灰。
村醫(yī)們縮減的那部分業(yè)務(wù)量，并沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彌補回來。中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心程錦錐的研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥收入的增長率從2009年的22.91%驟降到2010年的0.54%，其中藥品收入出現(xiàn)負增長。
縣級公立醫(yī)院改革自2011年年中啟動，截至當(dāng)年底全國共有陜西、湖北、江蘇等18個省份正式啟動綜合改革試點，試點醫(yī)院共計561家。
按照最初的改革路徑設(shè)定，縣級公立醫(yī)院改革可謂安徽模式的“二級版”，即仿照后者以“基本藥物零差價+基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革”的做法，隨著基本藥物制度的向上推廣，進行縣級公立醫(yī)院綜合改革。
但安徽模式在實施的過程中飽受質(zhì)疑，與此相關(guān)，基本藥物制度向二、三級大醫(yī)院推廣的決策也一再被延遲乃至淡化。這樣一來，縣級公立醫(yī)院綜合改革的定位，從基本藥物制度配套改革的序列，回歸到公立醫(yī)院改革的序列；相應(yīng)地，實施藥品零差價的政策目標，也從基本藥物讓利于民，轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院探索醫(yī)藥分開的途徑。
然而新的補償機制難以建立。一方面，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整雖然是改革方向，但調(diào)整幅度不到位，遠未矯正扭曲已久的醫(yī)藥價值鏈條；另一方面更重要的是，改革沒有改變公立醫(yī)院憑借自身壟斷地位索取灰色利益的現(xiàn)實。
顯然，醫(yī)改是一個復(fù)雜的利益重組過程，這并非是一朝一夕的事情，但仍需各方只爭朝夕。