疫苗信任危機

　　此次乙肝疫苗事件，引發了公眾對疫苗的信任危機，致使接種率下降。公眾信任的建立并非一朝一夕，而接種率的提升亦迫在眉睫

　　跨過2014年的門檻，深圳康泰生物制品股份有限公司(下稱深圳康泰)生產的乙肝疫苗疑似存在的安全隱患終于得到初步排除。1月3日，國家食品藥品監督管理總局(下稱國家食藥總局)聯合國[微博]家衛生和計劃生育委員會(下稱國家衛生計生委)表示，在統計的18例疑似由疫苗引起的異常反應病例中，僅1例不排除由疫苗引發過敏性休克，其余的有9例已經明確診斷與接種疫苗無關，另8例初步判斷與接種疫苗無關。

　　2013年12月初，四川兩名嬰兒注射深圳康泰生產的乙肝疫苗后夭折。國家食藥總局緊急叫停相關批號的乙肝疫苗。隨后，相似病例又出現在湖南、廣東等地。國家食藥總局和國家衛生計生委于12月19日共同決定，在全國范圍內停用深圳康泰生產的乙肝疫苗。深圳康泰是中國乙肝疫苗最大的供應商之一，此次相關產品共198批次，超過4400萬支，所涉及地區達27個省(區、市)。

　　雖然在調查結果公布前，國家衛生計生委就一再強調，不排除偶合癥的可能，即接種疫苗的嬰兒在注射時可能已患有某種疾病而未發病，接種后巧合發病。但公眾對于疫苗的信任依然受到打擊。

　　國家食藥總局藥化監管司司長李國慶[微博]表示，根據國家疾病預防與控制中心(下稱疾控中心)針對十個省開展的接種率調查顯示，事發之后，乙肝疫苗的接種率，下降了30%，部分地區下降幅度更大。

　　“與用于治療疾病的藥物不同，疫苗類生物制品是用于健康人群，因此民眾對安全性要求會更高，風險的容忍度更低。”浙江工業大學副教授杜儀方對《財經》記者說。

　　在接種率降低的背后，令人擔心的是乙肝防控可能受到威脅。“乙肝不同于流感等癥狀明顯的傳染病，多數感染乙肝病毒的人沒有明顯癥狀，肝功能等各癥狀檢查正常，成為乙肝病毒攜帶者，很容易讓民眾忽視預防的重要性。但其造成的后果是嚴重的，且不可逆。” 中國醫學科學院/北京協和醫學院腫瘤研究所教授喬友林分析。

　　研究表明，在新生兒時期感染乙肝病毒的人，約90%以上將發展成慢性，如果不進行抗病毒治療，其中四分之一最終將發展成肝硬化和肝癌，長遠看“其后果遠比本次事件要嚴重得多。”北京大學基礎醫學院教授莊輝說。

　　如何調查

　　2013年12月初事件發生后，國家食藥總局和國家衛生計生委組成調查組，分別從生產廠家、疑似病例兩端入手調查。

　　由于深圳康泰只生產乙肝疫苗一個品種，不存在與其他品種共線生產，調查組很快排除了交叉污染的可能。同時，通過對湖南省五個疫苗接種點送檢的疫苗檢驗，專家組認定可以排除冷鏈漏洞導致疫苗變質的可能。專家組又綜合深圳康泰過去三年的生產記錄，及樣品抽檢，認為該公司自2010年以來批準上市的346批乙肝疫苗，質量基本穩定且符合規定。

　　而調查的另一端，通過對18例疑似病例的流行病學分析發現，報告病例的死因構成與中國5歲以下兒童死亡監測系統報告的嬰兒死因構成無顯著差異。這是評判疫苗是否導致嬰兒死亡的重要指標。因為正常情況下，新生兒就有一定的死亡率。“只有當統計數據顯示死亡率出現異常升高時，才表明可能有新的外部因素導致嬰兒超額死亡。”喬友林說。

　　這個結果與此前很多疫苗生產企業的判斷相符。

　　一位業內人士對《財經》記者分析，中國的疫苗監管體系為批簽發制，這表示每批疫苗在出廠前，既要企業自身進行質量檢驗，還須經中國食品藥品檢定研究院檢驗通過，才可上市。“此次事件分別發生在不同批次的疫苗上，多個批次存在質量問題又同時逃過兩道質檢的可能性很小。”

　　被停用的乙肝疫苗，是一種基因重組型疫苗，即通過對酵母的基因進行改造，使酵母表達出與乙肝病毒外形相似的蛋白，由于蛋白內不具備病毒的基因，因此可被免疫系統識別并引發免疫反應，但不致人染病。這類疫苗在世界范圍內使用已經超過20年。

　　與一般藥物類似，注射疫苗亦有風險。由于個體差異，疫苗有可能使極個別的受種者出現不良反應，而“這種不良反應是無法避免的”。清華大學艾滋病綜合研究中心常務副主任張琳琦說：“每一種疫苗在體內的安全指標不同，百萬分之幾的范圍內都算是安全的。”

　　正是基于疫苗這樣的特性，在四川最先出現疑似病例后的一周左右，國家食藥總局和國家衛生計生委就作出全國停用康泰疫苗的決定引起爭議。“一些專家，包括一些基層的疾控人員有不同看法，幾個異常事件為什么全停了？”疾控中心免疫規劃中心主任醫師王華慶說。

　　根據《疫苗流通和預防接種管理條例》(下稱《疫苗條例》)規定，疾病預防控制機構、接種單位、疫苗生產企業、疫苗批發企業發現假劣或者質量可疑的疫苗，應當立即停止接種、分發、供應、銷售，并立即向所在地的縣級人民政府衛生主管部門和藥品監督管理部門報告，不得自行處理。但《疫苗條例》并未詳細解釋，叫停的具體流程和參考依據。

　　回顧當初作出叫停決定時，王華慶表示，“(2013年12月)19日，同樣是這個企業的產品在深圳出現了異常事件，我們認為這個風險信號大大增強了。”

　　對于一般產品來說，一個批次發生質量問題，可能為偶發事件，多個批次就會懷疑企業的質量控制系統出了問題，可能是系統性風險。一旦為系統性風險，又是大企業，涉及面廣，因此，最終作出全國范圍內該品牌疫苗停用的決定。

　　反對者認為，判定是否停用疫苗，不應該依據這些表面現象，而是科學論證。

　　王華慶回應稱，“在考慮決定的時候，除了科學因素，還要考慮社會的因素，考慮公眾的認知等。一直到目前，我們認為這個措施是合適的，也是必要的。”

　　一位疫苗廠商認為，如何掌握這個度很重要。如果政府沒有叫停，輿論會有壓力指責政府為什么不及早采取行動；而如果政府在第一時間叫停，又會有聲音認為，一定是疫苗有問題，不然政府為什么叫停。

　　接種率下降

　　讓疾控部門擔心的疫苗事件后續問題出現了，即接種率下降。

　　根據中國疾控中心的調查，在701名接受調查的兒童家長中，將近30%的家長對預防接種產生了猶豫的心理。另外有20%左右的家長，不想帶孩子去接種疫苗。

　　十個省份的接種率顯示，乙肝疫苗的接種率下降了30%，其他免疫規劃疫苗接種率下降了10%，“尤其一些影響大的省份，下降的幅度要比這個高”。王華慶說，如果上述狀況持續下去，可能會在一些地區出現傳染病的流行，不排除暴發的可能。

　　集體接種疫苗的目的在于提高群體免疫力，只有人群中接種疫苗的人達到一定比例，才可以有效阻隔傳染病在人與人之間傳播。

　　在上世紀90年代，英國發生過先例。1998年，英國醫生韋克菲爾德(Andrew Wakefield)在醫學期刊《柳葉刀》上發表一篇文章表示，兒童注射麻腮風疫苗，有可能增加患自閉癥的風險。雖然，這項研究后來被證實存在嚴重缺陷而撤銷，然而，該研究依然引發了民眾對于疫苗的不信任。受此影響，英國麻腮風疫苗的接種率從90%以上，降到了某些地區的54%。與此同時，相應的流行病發病率上升，引起每年15萬人死于相關疾病。

　　根據國家免疫規劃，中國的新生兒在出生后，需要接受三次乙肝疫苗的注射，第一次是出生后的24小時之內，第二次是在一個月后，最后一針在六個月后。一旦父母決定不為新生兒接種疫苗，或者延后接種疫苗，可能會產生嚴重的后果。

　　由于乙肝可以通過母嬰傳播，嬰兒接種疫苗的時間超過出生后的24小時，其通過母嬰傳播感染乙肝的風險，比24小時內接種者高5倍。

　　喬友林表示，根據目前下降的接種率還無法確定乙肝發病率會反彈多少，“如果接種率低只是暫時短期現象，就有挽回的余地”。

　　讓醫者憂慮的是，由于乙肝感染的初期處于潛伏狀態，很少出現明顯的暴發，因此在察覺發病率顯著上升時，再采取行動往往為時已晚。

　　重樹信任難

　　相較于不良反應病例數，乙肝疫苗幫助更多人擺脫了乙肝的陰影。

　　2002年在全球免疫聯盟(GAVI) 資助下，中國開始向全國的新生兒免費提供乙肝疫苗。中國癌癥基金會教授史安利回憶，在全國范圍內剛剛推廣乙肝疫苗時，“隨著供應的增大，疑似的不良反應病例自然會增多”。不過，當時信息傳播尚未像今天這樣迅速。

　　1992年，中國一般人群的乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.75%。這是評估乙肝發病率的重要指標，意味著每十個人中就可能有一個是乙肝病毒攜帶者。至2006年，乙肝病毒表面抗原攜帶率已經降至7.18%，估計全國乙肝病毒攜帶者減少約3000萬例，約有9200萬人免受乙肝病毒的感染。

　　最近發生的疫苗事件使公眾忽視了乙肝疫苗所帶來的益處。杜儀方分析，部分原因在于，中國的疫苗不良反應數據長期未及時有效地公開，使公眾沒有意識到疫苗可能存在的風險性，“接受疫苗的都是健康人群，父母們認為給孩子接種疫苗的出發點是讓孩子的身體更健康，一旦發生疑似的不良反應，就被認為是不可接受的”。

　　東鄰日本已經從強制性注射疫苗，改為政策引導下的自愿接種，但依然保持著較高的接種率，這與其進行了大量的信息傳播工作有關。

　　在日本，產科醫院會通過發放傳單、告知書等方式，為準媽媽們提供接種疫苗相關的信息，包括給寶寶注射疫苗可能出現的風險和接種的好處等多方面內容。在學校里，對孩子的宣傳、教育亦是必不可少的環節。歷年因疫苗產生的不良反應病例也都會在網站上供民眾查閱。

　　“了解了這些，民眾自然就明白，不良反應發生的概率非常低。”杜儀方說，“人往往是在不知道風險的情況下才產生恐慌。”

　　其實，自從世界上的第一支疫苗誕生起，反對疫苗接種的聲音就從未停止過。在19世紀，盡管接種牛痘疫苗對于天花的預防作用證據確鑿，但該疫苗的常規接種，也被迅速發展的抗接種運動阻礙，后果可想而知——持續的天花暴發和不必要的死亡。隨著科學信息逐漸被公眾所理解、掌握，那些極端反對疫苗的謊言被拆穿，疑慮才會慢慢地消失。

　　一個完善的賠償機制，亦是提升民眾對生物制品信任的有效途徑。在2005年頒布的《疫苗流通和預防接種管理條例》中，已經有疫苗異常反應的賠償規定；2010年頒布的《全國疑似預防接種異常反應監測方案》再次強調，由于疫苗異常反應造成受種者死亡、嚴重殘疾或者器官組織損傷的，給予受種者一次性補償。

　　不過，由于條例沒有明確如何鑒定異常反應，以及各種異常反應的具體補償標準，多數的疫苗賠償是按照醫療事故的賠償標準，由衛生行政主管部門與患方進行協商后，最終確定補償數額，而且“各地的經濟發展水平，會影響賠償的金額”。疫苗專家、工程院院士趙凱說。

　　在日、美等國，疫苗的賠償與醫療事故的賠償屬于兩個不同的系統，其中共性是對賠償的內容、金額都作出了明確的規定，以避免“同命不同價”帶來的不公平。

　　公眾信任的建立并非一朝一夕，接種率的提升又迫在眉睫。趙凱表示，相關部門已經在著手召集專家，希望能盡快尋找到應對此次疫苗信任危機的方法。

　　【作者：《財經》記者 許競 】