發改委擬提交國務院的醫改方案，已形成較成熟的成稿。新版醫改方案形成了多種制度交叉并進的復合結構，包括四大體系、八項機制和兩項基本制度

　　深秋已至，葉木凋零后是新生機的開始。自去年9月設在國家發改委的深化醫藥衛生體制改革部際協調小組(下稱協調小組)成立，迄今已一年有余。伴隨著不同意見的反復碰撞，受到社會各界空前關注的新一輪醫療衛生體制改革方案，正日益臨近面世的時刻。

　　據《財經》記者了解，目前發改委擬提交國務院的醫改方案，已形成較成熟的成稿。

　　2007年8月，在九個機構分別擬定的醫改方案的基礎上，醫改方案總體思路和框架基本形成；之后，各方案制定小組又提交了進一步的建議，據此融合而成一套新的醫改方案；10月中旬，協調小組組織各地基層部門，分別在南昌與天津召開了有關的研討會，并向各地征詢意見；發改委、衛生部等有關部門又陸續組織多次小范圍專家論證會，各地也分別組織當地醫療機構展開討論。

　　11月底，發改委、衛生部等部門將組織更大范圍的論證。進一步完善后將向國務院呈報。

　　一個大廈，四梁八柱

　　在胡錦濤所作中共十七大報告當中已經提出，要“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”。這也正是此輪醫改方案設立的遠期目標。

　　《財經》記者獲悉，從總體框架看，圍繞“建立基本醫療制度”這一目標，新版醫改方案形成了多種制度交叉并進的復合結構。主要包括四大體系、八項機制和兩項基本制度。

　　所謂四大體系，為公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系。按照方案設想，這四大體系要力求在2020年實現城市和農村地區的全面覆蓋。

　　同時，方案還提出應完善八項機制，以此保證市場環境中基本醫療衛生制度良性運轉，包括醫療管理機制、運營機制、籌資投入、監管機制、信息技術、人力資源、定價機制和立法保障等。

　　與此相對應，方案還提出建立兩項基本制度，即基本藥物制度以及公立醫院管理制度的設想。

　　在這一框架中，“公益性”始終是一個關鍵詞。方案強調，要堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府的責任和投入。應該說，這是一個以市場化為方向、重視區分政府和市場責任的總體構想。

　　衛生部長陳竺曾在公開場合指出，未來的醫療衛生體制應當是“一個大廈，四梁八柱”。他表示，如果基本醫療衛生制度是一座大廈，公共衛生體系、基本醫療服務體系、保障體系以及藥物供給體系則是這座大廈的大梁。同時，他把八項機制稱為大廈的支柱。

　　實際上，該方案中，公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障四個體系的聯動，恰恰是2000年上一輪醫改中醫療、醫保、醫藥“三醫并舉”思路的延續。

　　其中，醫療保險體系擴大覆蓋面的改革試點已經先行一步。今年7月24日，國務院公布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，根據文件要求，我國將在2010年全面推開城鎮居民基本醫療保險試點。

　　《保險意見》還要求，2007年，在有條件的省份選擇二至三個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。

　　同時，要建立一個覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，包括城鎮職工的基本醫療保險、城市居民的基本醫療保險，也包括農村的新型農村合作醫療制度。

　　在八項機制的建設中，信息化的要求是首次出現在醫改方案中。據《財經》記者了解，九套方案之一的北大方案，提出了有關信息化以及與之相關的醫院管理、監管機制等思路。

　　北大方案的主要設計者北京大學教授李玲稱，公立醫院也應保持公益性。推進醫療服務管理的信息化平臺建設，共享信息化管理系統，可實施對醫院運營狀況、醫生醫療行為、財務流程、患者信息及群體疾病特征的實時監管。通過現代信息技術和科學的機制設計，公立醫院完全可以在公益性原則下高效運行。政府的責任不僅僅是投資，而且包括幫助公立醫院重新構建公益性的管理機制。

　　九套方案競逐

　　醫改框架的確定自始便頗多波折。是否要堅持市場化的改革方向？是否要保持醫療衛生服務的公益性？此輪醫改必須要做出選擇。

　　在方案的設計醞釀過程中，始終存在兩種截然不同的聲音。

　　從上世紀90年代到本世紀初，認為醫改應堅持市場化方向的觀點，一直處于主導地位，直到2005年突然變奏。

　　2005年5月24日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊出了衛生部政策法規司司長劉新明的一次最新講話，標題是“市場化非醫改方向”。這篇文章引起高度關注。文章指出，全國各地“看病貴”“看病難”泛濫的現象，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低。要解決這兩個難題，主要應依靠政府力量，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

　　此后的7月，國務院發展研究中心研究員葛延風主持的研究報告稱，“我國醫改基本不成功”。 報告指出當前醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，因此得出結論，即醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。

　　這一結論，在人們的經驗判斷中得到了廣泛的共鳴。之后不久，衛生部擬就了一份新的醫改報告上報國務院，指出，公立醫院缺乏“公益性”是以往醫改不成功的主要弊端，要求公立醫療機構堅持完全的“公立”，今后由政府主導，制訂統一區域衛生規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定保留公立醫療機構的數量和規模，負責公共衛生和基本醫療服務；其余的公立醫院可引入市場機制，吸收社會資金，改制改造成社會非營利或營利性醫療機構。”

　　另一些針鋒相對的聲音則指出，我國醫改啟動以來，政府對于醫療的投入并沒有多大改善；相應地，所謂“市場化”改革，只是讓醫院自負盈虧，成為一個逐利的經濟單位。真正反映“市場化”特征、由市場來主導醫療資源分配的情況，從來就沒有實現過。

　　原因在于，其一，私人開辦醫院、進入醫療市場的門檻仍然很高，官辦醫院沒有競爭壓力，造成社會醫療服務總供應不足；其二，醫療價格仍然由政府制定，而不是依靠市場形成。而開放市場和市場定價，是市場健康運行的關鍵要素。因此，把過去20余年醫改“不成功”歸咎于“市場化”，顯然是一種誤讀。甚至嚴格地說，如果從市場準入和價格形成這兩點來判斷，中國醫療體制的市場化改革，其實還沒有開始。

　　依此觀點，中國醫療體制的一個重要缺陷是政府投入相對不足，核心矛盾是現有醫療資源供給短缺。解決這一困境的辦法，應該是開放準入，讓更多的資本形式進入醫療領域，同時加強監管，以緩解醫療服務供應不足的矛盾。

　　在此背景下，2006年9月，由發改委、衛生部牽頭，組成了十余個部委協同的醫改協調小組，全面啟動新醫改方案的擬定。

　　今年春節前后，協調小組委托北京大學、復旦大學、國務院發展研究中心(下稱國研中心)、世界衛生組織、麥肯錫、世界銀行六家中外機構，進行獨立平行的醫改方案設計；4月、5月又增加了北京師范大學、中國人民大學兩套方案——八套方案于5月底進行了第一次頗為熱鬧的“集體討論”。

　　今年6月，在八套方案的基礎上，又增添了清華大學與哈佛大學合作制訂的第九套方案。

　　九套方案各執己見，加之有關的十余個政府部門均持有不同立場，由此有關各方對醫改涉及的幾大關鍵性問題展開了激烈的辯論。

　　爭議焦點

　　有專家分析，中國目前處于社會主義市場經濟發展的初級階段，人均收入水平仍處于中低水平，且地區發展具有極大差距，這一實際情況決定了健康保障水平不可能太高，因此基本保障是這套方案的立足點。而如何在這一目標的基礎上，提高醫療衛生體制的效率，確保財務可持續性，并有利于中國經濟和衛生事業長期發展，則必須建立一系列行之有效的制度安排。

　　正是在這一背景下，各種方案的爭議，集中在兩大關鍵點。

　　一大爭議是：從保障模式看，在目前財力有限的條件下，基本醫療保障究竟應當優先保小病還是保大病？

　　北大、國研中心和衛生部等機構均支持“保小病”；清華、北師大、財政部、勞動部等則紛紛主張“保大病”。

　　國研中心的建議稱，“保大病”看似合理，事實上根本行不通，其基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求，來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制，成本很高而效益很低，將保障目標定位為大病，不符合效益原則。

　　清華大學的方案則指出，醫療保障的主要目的是減少人們因疾病而面臨的風險，特別是解決有病看不起或因病致貧等問題。大病給人們帶來的風險最大，所帶來的“有病看不起”或因病致貧等問題最嚴重。因此，必須對大病醫療提供保障。而小病醫療費用較低，財務風險不大，大部分人都能支付得起。在優先保大病的同時，輔之參保人員進行定期體檢，則將大大減少小病不治拖成大病的問題。

　　此外，保大病管理難度較小。由于大病發生頻率較低，發生時認定與監控相對容易，道德風險較小，較有利于實行按病種付費等控制成本的手段，費用比較容易控制。盡管每次大病發生時保障機構的花費較大，但總體財務風險較小。而小病則相反，在我國目前保障機構管理能力還較弱的情況下，保障小病的風險很大。

　　另一個爭議是：對于與保障模式對應的籌資手段，即政府投入究竟是直接資助醫療服務提供者醫療機構(補供方)，還是補貼消費者購買醫療保險(補需方)？

　　北京大學、國研中心等被認為是“補供方”的典型代表，清華大學、北師大等機構則是旗幟鮮明“補需方”支持者。

　　某種程度上，保小病意味著由衛生機構提供免費醫療。北京大學、國務院發展研究中心等機構給出的醫改方案提出，國家應直接向醫療衛生機構撥出更多資金，從而為國有醫院、鄉鎮衛生院等提供支持。國家的投資將用于建設新醫院、更新設備，并為維持這些機構的運轉提供資金。由于政府補貼相對有限，因此需要界定一個屬于政府付費的“基本醫療服務包”，在此范疇內，人們可接受免費醫療，或只是交納象征性的費用。

　　北師大方案則認為，公費基本醫療保健制度將會成為財政的無底洞，真正的解決之道在于將初級衛生保健服務同大病住院服務整合到同一個醫療付費體系中。人為地將大病小病一分為二，設立兩套服務的付費者和機構的舉動，是疊床架屋的無用功。

　　清華方案也認為，補醫院必然帶來醫療事業單位規模的擴大，給本已進展緩慢的事業單位改革問題增加難度。為保證資金的利用效率，把財政資金投給需方才是合理之道。

　　世界衛生組織機構也傾向于“補需方”。世界衛生組織機構建議，為了弱化醫患之間的信息不對稱，降低過度醫療和誘導醫療的痼疾，中國政府應該改變目前的醫療付費方式，逐步從目前的現金支付、病人付費過渡到預付和集資形式，如總量控制、人頭預算和按病種付費的支付方法，取消按服務項目收費的傳統形式。據此，醫療服務將不再是“免費午餐”，而需要由市場定價，以此引導醫療機構為贏得“客戶”而進行競爭，從而提高服務質量，降低價格。

　　此外，對于醫療衛生服務的提供部門，究竟以公立醫院還是非公立醫院為主，爭議始終非常激烈。在最新的醫改方案中，最終形成了以公立醫院為主、鼓勵社會參與、建立多層級多類型的非公立醫院共同發展的共識。但對于具體操作細節，各機構仍持不同看法。

　　衛生部傾向于由政府強勢控制一定規模的公立醫院。首先由政府制訂統一區域衛生規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定保留公立醫療機構的數量和規模，其余的公立醫院可引入市場機制，吸收社會資金，改制改造成社會非營利或營利性醫療機構；對于保留的公立醫院，由政府確定收費標準和收入規模，不鼓勵創收。支出要由政府核定，給予保障，實行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補助”的經濟機制。

　　北大方案則認為，可首先將醫院分級，由政府投資承擔基層一級和二級醫院的主要職能，如公共衛生、基本醫療、健康教育和健康管理等。三級醫院則應允許利用優勢資源服務高端人群進行創收，由此補貼公益性的基本醫療服務。而民營醫院也享受稅收減免等優惠待遇，成為非營利機構。

　　清華方案則更鼓勵醫院之間的競爭。據此，政府應當放寬準入，讓不同性質的醫療機構平等共存，而社會保險機構一視同仁地對待不同所有制的服務提供者，以此逐步改革嚴重扭曲的價格體系。

　　在各種爭議中，也有觀點認為，規范醫生待遇應該是醫改的重要環節之一。中國醫生待遇偏低是不爭的事實，遠低于其人力資本投資和所創造出的價值。在新的醫療體制中，應該讓醫生的待遇能通過某種機制，隨著他的醫術和服務質量的提高得到解決，而不能也不必通過“宰”病人來增加自己的收入。

　　“政府主導”辨析　　

　　不同的思路頭緒繁雜，表面上，分歧在于籌資模式和醫療服務的支付方式，而背后則隱含著不同部門的權力之爭和利益之爭。

　　從不同部門的表態看，“補供方”思路深得衛生部門的青睞；“補需方”是政府出錢購買醫療服務，因強調社保機構的作用，深受社保部門的擁護。

　　據《財經》記者了解，最終的方案采納了對供方、需方同時補貼的折衷辦法。與方案主張的“四大體系”相對應，在中央和地方財政對醫療保障體系進行補貼的同時，政府將以最終確定的“基本醫療服務包”為內容，為“供方”即醫療機構埋單。

　　《財經》記者得知，有關“基本醫療服務包”的項目，目前正在由衛生部專門的課題組調研制訂。

　　如此調和，一方面反映了決策層對衛生部門倡導的向預防為主模式轉換的認同，另一方面也體現了各方面對醫改中 “政府責任”問題形成了一定共識。

　　例如，在公共衛生體系的政府職能上，各個機構和政府部門并不存在異議。衛生部的醫改報告把公共衛生服務體系建設概括為四個方面：預防重大傳染病的流行和蔓延，有效應對突發公共衛生事件；為群眾提供基本醫療保障，維護人民身體健康；加強衛生行業監管，維護群眾就醫安全；加強健康宣傳教育，改善生活工作環境，提高群眾的衛生觀念和衛生意識，改變不良生活習慣和生活方式，減少疾病發生。

　　“農村醫療”也成為大多數醫改方案建議的重要內容。在專家們看來，醫療衛生服務城鄉發展高度不平衡，農村醫療是衛生工作最薄弱的環節。

　　對此，各方案普遍提出政府要增加投入，繼續積極推行新型農村合作醫療制度，提高農民醫療保障水平。同時，可以看到，對農村地區更多的投入和關注，并不意味著在質的意義上填平城鄉在醫療保障上的差距。只要農村合作醫療仍在“合作”上做文章，其與城里人普遍理解的“醫保”就有質的不同。

　　更重要的是，僅僅認識到醫療體制中的“政府主導”是遠遠不夠的。事實上，在全世界范圍內，醫療衛生事業都是靠政府主導，同時讓市場發揮作用。在此基礎上，還是要厘清政府和市場的責任邊界，即要明確哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應該怎么管？

　　識者指出，如果在“政府主導”的名義下，讓政府大包大攬，比如排斥社會資源進入，讓政府主導籌資、主辦醫療機構、統管醫療機構的人財物，則無異于倒退回過去的計劃體制。這是新一輪醫療體制改革必須警惕和避免的。-

　　(本文刊于11月12日出版的2007年第23期《財經》雜志 )