周其仁

　　北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

　　上文說，由于患者難以考核醫院所提供服務的品質，就借助于對醫院品質的判斷來做擇醫的決定。醫院品質怎樣看？眾多指標之中，“非營利”是一個容易解讀的信號，人家擺明不圖利而圖名，容易讓人相信有提供可靠服務的傾向。這樣看，“非營利”安排可以降低取信于患者的成本，增加了患者的選擇機會。市場經濟中，非營利醫院所在多有，“非營利藥廠”卻非常罕見，部分道理正在于醫院的考核，遠比藥品質量的檢測要來得困難。

　　從這個角度看，費思量的倒是為什么還存在營利

醫院了。簡單的回答，是辦非營利醫院的民間資本沒有那么多。畢竟非同小可，所有投入的資源不得營利，永遠放在醫院里求事業發展——好是好，可是沒那么多錢怎么辦？王永慶和天下全部企業慈善家都是賺到錢以后，才來辦非營利事業的。一個社會沒有積累那么多辦非營利事業的民間資本，退而求其次辦營利性醫療機構，總比空空如也好。

　　或有人因此主張，讓政府包辦醫院吧。反正政府辦的醫院天然就是非營利醫院，而發展中經濟，出不了蓋茨、巴菲特，也少有王永慶，既然沒有那么多民間資本有實力辦非營利醫療機構，那么由政府包辦非營利醫院，豈不是順理成章？

　　我相信這就是很多國家由政府包辦醫療的由來。雖然從經濟性質說，一般醫療服務并不是純粹的公用品，沒有非政府包辦不可的理由，但是可由市場解決的問題，遇到民間資本沒有那么大實力的情況，還是要政府來辦的。另外一個結局，就是民間辦不起，政府也不辦，只好沒有此種服務——這也是低收入國家的一個常態。

　　問題是，政府辦醫療與政府包辦醫療，不是一回事。個人以為，這也是當下醫改辯論的一個癥結所在，需要把問題和分歧梳理得更為清楚。我的看法，在民間辦醫療力量不足夠的情況下，政府應該辦醫，且多多益善。不過，但凡民間有力量辦的，政府就要允許、鼓勵民間辦，絕不應該打“包辦”的歪主意。早就說了，“全盤公醫”全盤皆錯，因為歷史地看，民間辦醫至少幾千年了，并不存在“民間不能辦醫”的問題。認為歷史上民間辦醫不足夠，政府要追加“增量”，是可以的，但非要以全盤公醫制“包打天下”，是另外一回事。

　　道理在什么地方呢？在于“非營利醫療機構”的種種優越性——特別是顯著節約醫療服務品質考核的成本——可能被其他方面的缺陷和弱點所抵消。講到底，非營利機構可能因為不追逐利潤，所以對營收不敏感、進一步就是對病人的需求不敏感。另一方面，非營利機構更容易對控制成本不經意。這就是說，非營利機構可能因為漠視需求和成本控制，并做不到給患者提供物美價廉的服務。不營利的爛服務，仍然辜負了患者對非營利醫院的信任。

　　舉一個實例。宿遷醫改前的那些公立醫院，是不是非營利性質的呢？當然是的。但是，是不是單單掛一個“非營利”牌子，就保障了宿遷地區的患者得到良好的醫療服務了呢？沒有。比如說，那些公立非營利醫院高達40%的非醫療技術人員，是怎么回事？那常年管理不善、破爛的醫療設施和骯臟得離譜的醫院環境，又是怎么回事？——若沒有那些令人絕望的景象，宿遷醫改怎么搞得起來？

　　歸根到底，“非營利醫院”并不可能自動等于良好的醫療服務。要發揮非營利組織的優勢，還需要其他制度安排的配合。其中最重要的，也許就是非營利機構需要競爭的壓力，保持對顧客需求的敏感，對成本控制的敏感。

　　但是，政府包辦的全盤公醫制，恰恰以“統一”和“強制”等體制特征，抑制非營利醫院之間的服務競爭，扼殺辦好醫院所絕不可缺少的事業家精神。要知道，自發的非營利機構是因為復雜的服務而生，需要更旺盛的責任心和事業精神。但是，這種組織一旦被加上官僚化的頭箍，日復一日、年復一年就磨去了個人的負責精神和服務活力。在權力的監督和制衡做得很差的情況下，“非營利”甚至成為行政等級權力掌控一切的溫床，成為“等因奉此”的官僚機器的一部分，也成為管理不善、動力不足的代名詞，這難道不是歷史的諷刺？

　　也正是從這點出發，我們看到民辦非營利機構的體制優勢。最基本的機制，是民辦做不到“統辦”，誰也不能獨霸天下。這樣，非營利組織之間的競爭壓力就得以保存。像臺灣那么一個2000萬人口的地方，王永慶的長庚醫院聲名鵲起，證嚴法師的慈濟醫院有口皆碑。比高低是人之常情，優中爭優辦醫院，得益的還是老百姓。這就是說，民辦非營利醫院可以得到競爭力量的協助，與“官辦統辦”、消滅競爭的非營利模式劃開了界線。

　　民辦非營利機構的資本是從市場上賺到的，來之不易，花起來也就容不得浪費和胡來。這點重要，因為民辦資本的“基因”特性，可以救一救非營利機構先天就有的弱點。進一層的意思是，民辦非營利醫院除了更有動力有效地利用資源，也比較有能力做到這一點。有經驗的都知道，企業管理與醫院管理有相通的一面。非營利醫院的“價值”，固然不同于營利公司，但怎樣以最小的資源代價實現最高的價值，那一套方法和本事，是可以打通開來共用的。企業家在市場上練就的管理本事，在管理非營利醫院上同樣大有用武之地。

　　行文至此，不免對流行的把公平與效率對立起來的觀點要表達一點異議。追求公平目標就不需要講究效率了嗎？雷鋒日記說，把有限的生命投入到無限的

為人民服務里去。這在我讀來，就是一個更多做好事的經濟學命題。講天講地，無論追逐什么目標，所要運用的資源——時間、人力和物力——總是稀缺的。以為追逐公平就可以不講效率，那是怪論。除非“追求公平”不過拿來說說而已，并不打算真正實行，要在真實世界里追求公平，非在意效率不可。王永慶的產業辦得好，醫院也辦得好，好就好在他是用辦產業的方法來辦醫院。從效果看，講究效率的公平才真的是追求公平。

　　民辦非營利機構的入局或 “攪局”，反而是政府辦好非營利機構的一個促進條件。適者生存，環境里多了一些 “非常講究效率的非營利組織”，那些不那么講效率的機構就多少感到壓力，多少就要作出改變和調整。前蘇聯式的官辦非營利機構，鐵板一塊似的要糟糕大家一樣地糟糕，誰也別比誰，誰也走不出一步來，最后的結局是整齊劃一地老化和完蛋。

　　這樣看，政府鼓勵民辦非營利組織進入的政策，等于是政府引入與自己競爭的力量。這是一個明智的政策，因為除了國防外交等純粹的公用品，政府辦的一切公益事業都可以鼓勵民辦進入。民辦非營利事業可以避免對消費者需求和管理成本不敏感的缺陷，可以在競爭的氛圍中把營利競爭的管理經驗用于非營利目標。有了民辦非營利機構的參與，政府辦公益組織的管理效率也可以提高。

　　宿遷的經驗表明，即使在經濟比較不發達的地區，民間也有極大的辦醫積極性。更重要的是，民間不但有辦營利醫院的積極性，也有辦非營利醫院的積極性。這是改革開放30年后的中國現實。因此，充分調動所有這些積極性的醫改政策，才是從實際出發的好政策。是否充分調動各方辦醫的積極性，是我們評價即將公布的醫改方案的一個重要準則。

　　來源：經濟觀察報網