劉暉

　　Izzie屬于出生于停車場的底層社會，依靠貸款20萬美元完成了學業，開始漫長的實習期。

　　這里所要說的不是這部名為《實習醫生格蕾》的美國電視連續劇，而是想說明，成為一名醫生所需要的成本。關于醫生的收入，劇中有一個細節，當神經外科醫生Derek手受傷時，外科主任高聲呼叫起來：那可是價值年薪200萬美元的手。

　　是的，醫生必須遵守希波克拉底誓言，但作為一門職業，仍然受制于市場規則，看不見的手在很大時候仍然牽動著開處方的手。一些敗德的醫生屢被曝光，但是灰色的交易卻游移在醫院尤其是大醫院的走廊中。一位勤勉敬業的醫生如何獲得合法的體面收入？這也許不是“政府主導”的新醫改所輕易可以帶過的。

　　最壞的組合是什么？就是半截子的計劃體制加上半截子市場體制。別再把醫改之誤歸咎于市場化了，還沒有厘清邊界，何談市場化之誤？在一個由權力、租金維系的一長串的黑色鏈條，一部分醫生已經成為這個由官員、藥商、游說者組成的系統中一個不可忽視的配角。

　　最壞的組合

　　醫療真的是一門悲哀的科學，甚至是“誰應該去死”的身份決定論嗎？

　　是誰打開了魔盒？是原來的政策。目前的醫療資源，80%集中在城市，而大醫院又占據了資源的核心位置。給政策不給錢，不給錢卻管錢的辦法，造成了一種醫院的叢林生存術。誰的規模越大，誰的病人越多，誰的收入就多，誰就能活下來。這已經成為這個行業之所以做大的原始沖動。

　　從支出結構上來講，中國醫院最大的支出是所謂的三片：藥片、鐵片(設備)、瓦片(基建)，人力資源所占比例不到20%，而國外醫院，最大的支出應屬人力資源，基本上為一半以上。

　　經濟學喜歡把拍賣作為市場的原始形態，但在醫療領域中，病人是最沒有叫賣權的。尤其是對于窮人和重癥病人來講，是最沒有抵押能力的，醫生占據著主導地位。問題是，當醫生仍然是事業單位的一員時，其收入的小部分屬于公開的工資，而另一部分甚至是很大一部分來自于外部，這就包括“走穴”、“紅包”和尋租。

　　沒有任何理由為敗德的醫生辯護，需要警惕的是，當一個灰色的系統成為司空見慣的生存法則時，實際上，這套制度已經成為最為昂貴的制度。而對于醫生，從開藥、開住院單到介紹檢查，都可以提成，這已經是一些醫院明文規定，或睜只眼閉只眼的行業法則。在很多國家，都有成熟的醫生協會，除學術探討，還具有選擇性激勵的效果。以前是腦體倒掛，拿手術刀不如拿殺豬刀的，但是現在的情況是，醫生的收入很多不如所謂的“醫藥代表”。設想一下，當一個人花了7年甚至更長時間才能成為醫生時，他發現一個比推銷藥品的人收入還低時，會心理平衡嗎？

　　目前的醫改模式之爭，很多看起來仍然停留在方向上面，即使是談及某種方法，也被附加成一種方向之爭。這是一種帶有作弊嫌疑的選擇方式。在醫療領域，可能是權利和功利最需要平衡的區域，這個區域不能簡單地用“市場”來命名。對于醫生，應該獲得總體社會生活水平中的合法和合理的收入。如果不建立這種機制，那么從微觀的支點來講，新的鏈條很難重新形成。在一個以藥養醫，以械(器械)養醫的生態系統中，任何降低

藥價和醫療費用的政策最終會流于表面，利益機制在暗處頑強地發生著作用。

　　管理缺失

　　醫院里的一張床值多少錢？也許，住過院的病人會有如此感受，當最初的檢查高峰過去，進入常規治療時，往往會得到盡快出院的勸告。秘密很簡單。檢查高峰過去后，這張病床的邊際效益已經遞減。按照目前的規定，床位費并不算高，但是要謀取到一張床位，所花精力和金錢往往超出數倍。

　　對于醫院來講，床位涉及到醫院的評級。在舊有的

醫療體制下，床位直接涉及到規模和財政補貼。而在補貼比例變成醫院的一小部分時，床位則成為醫院收入的倉位。在目前的醫療生態系統中，醫院的絕大部分收入需要自身解決，即使著名的“特三甲”醫院，除了財政撥款和收入減免等優惠外，整體上仍處于一種畸形的怪圈中。在病人日益感到看病在奢侈化時，大醫院的統計上仍然多處于虧損或者基本平衡的狀態。

　　這種大而不強的現象說明了醫院的效率低下問題，也證明了目前醫院存在的普遍的管理性缺失。有學者去美國調查時發現，在美國一些醫院，還采用手工計費的現象，從而得出中國醫院信息化水平較高的結論。這真是一個黑色

幽默。中國很多醫院的高精尖設備超過不少發達國家，并不是因為國人的生活水平所致，而是只有這些高端設備，才能維持醫院的必要的收入。

　　美國社區醫院占80%，小病在社區，大病去醫院。中國的情況可能正好相反，大醫院處于壟斷的位置，但是很多時候，接收的病人完全可以在別的小醫院進行診治。除了慕名而來的原因之外，還說明目前醫療供給非常不均衡，這種結構直接導致“二八原則”的失效。

　　這個現象和日本的情況表面上有很多相似之處，雖然內在的形成原因則可能完全不同。與世界29個OECD聯盟國家相比，日本人均病床數高2到3倍，平均住院天數長2到3倍，平均每張病床醫務人員數量少1/3。這使日本醫院的經營長期陷于總床位數過多、相對醫務人員數量不足和由此引發的住院天數過長的惡性循環中；另一方面，日本門診醫療同歐美國家相比，人均CT和MRI擁有量高3—10倍。這種醫院中設備的軍備競賽和中國的現狀很像。

　　另外，日本也在建立醫院之間和區域之間的合作制度，正如中國一直在鼓勵轉院制度，但是和日本乃至美國不同的是，中國的轉院主要是從小醫院向大醫院的單向流動的。醫療資源的區隔性變得十分嚴重。從醫院自身管理來說，目前中國醫院院長仍是科層制的一員，其管理職能多有交叉而且失效。美國醫院在管理上受外界的干擾和牽連相對較少。在日常醫院管理中，只要院長工作出色，經董事會或醫院管理委員會認可，可以連選連任，較少變動，短期行為少。

　　管理學上常用醫院的科室主任和樂隊的指揮來比喻知識型企業的管理模式，對于醫院這個知識和勞動力均為密集型的行業，中國醫院的管理還處于比較低的水平。沒有市場化的操作手段，沒有新的醫療資源的競爭，所謂政府主導乃至政府包辦的醫改模式方式，不僅不能使微觀層面得到改善，很有可能再度陷入新的惡性循環。