公立醫院不應恐懼民營化

　　顧昕/文

　　醫療衛生體制改革是全球性的議題，醫院改革就是其重要的一環。在許多國家，醫院處在醫療服務遞送體系的中心，世界上幾乎所有的國家和地區都有公立醫院，但卻都不同程度地為服務效率低下和質量低劣的問題所困擾，因此，醫院改革的重心就在于公立醫院，而大趨勢就是引入競爭、市場機制和基于市場的新型監管體制。具體而言，公立醫院的改革有

三大模式，即自主化、公司化和民營化。

　　自主化選擇

　　自主化模式的核心是把醫院日常管理的責任從政府轉移到醫院的管理者，以克服舊式行政固有的低效率和墨守成規的弊端。

　　自主化模式本身也有多種選擇，一種是所謂的“績效預算法”，在不改變整個組織架構的前提下，政府根據事先確定的各種杠桿衡量公立醫院的績效，然后根據績效對公立醫院進行撥款。另外一種是創建“內部市場”，在不改變公有制的前提下，打破醫療服務提供者等級化官僚體系式的組織模式，賦予病人選擇權，引入競爭。內部市場目前已成為“新公共管理運動”的典范。

　　公司化不是推卸責任

　　公司化改革是公立醫院變革的第二種模式。一般而言，公司化常常是資產脫售或民營化過程的一個過渡階段，但對于那些不適合實行民營化的機構來說，這也是一種可取的制度安排，可以增加組織運營的靈活性，但保持一定程度的政治問責與控制。

　　在法人化模式下，醫院以獨立的法人形式存在，但是政府作為其大股東在醫院的法人治理結構中發揮重要作用。一般而言，政府通過醫院的董事會，制訂醫院的財務計劃，從而確定衡量或監測其績效的一些重要指標，包括資產回報率、分紅和再投資政策。

　　公司化的具體方式有兩種，第一種是所謂的“法定型公司化”，即通過立法手段讓原有的公共組織轉變成為一個獨立的實體。第二種是所謂的“契約型公司化”，即原來的公共組織依照公司法重新注冊成為一家公司，而其股東之間的契約關系通過注冊文件得到法律上的確認。

　　值得注意的是，在公立醫院公司化的改革過程中，即使作為大股東，政府也必須以恰當的方式促使醫院承擔社會職能，而不是簡單地讓醫院為窮人提供低價或免費服務，從而讓管理層找到借口為糟糕的績效搪塞責任。

　　不應恐懼民營化

　　公立醫院改革的最后一種方式就是民營化。對于民營化及其后果，普遍存在各種誤解。人們普遍認為，醫療服務的民營化是醫療費用高漲的罪魁禍首。在現實中，因許多民營化的操作異常粗糙，從而造成了嚴重的后果，強化了人們對民營化的偏見。在中國，無論是新建還是從公立醫院轉型過來的民營醫院，大多有追逐短期效益的行為，為本來就失控的醫藥費用上漲推波助瀾。

　　許多人把民營化簡單地理解為“政府退出”，即簡單地把產品生產者或者服務的提供者推向市場，亦即“一賣了之”。這樣一來，供方和需方，亦即醫院和病人，都被推入到一個社會達爾文主義的境地：適者生存。讓貧窮者在醫療服務市場上自生自滅，無論如何不符合任何文明社會的基本倫理原則。這種簡單理解，在公眾中造就了一種恐懼民營化的心理。

　　實際上，民營化有多種形式，絕非一賣了之這么簡單。正如Savas(2000)所指出，出售國有資產，即非國有化運動，僅僅是民營化的一種特殊的、比較激進的形式，而合同外包、特需經營、現金券發放等，都是民營化的可行措施。換言之，民營化并不一味地要求放棄國有，只是主張政府從生產經營或者服務遞送的環節有選擇性地退出而已。

　　總而言之，在實施轉變策略(也就是公立醫院向民營醫院的轉型)的過程中，政府必須在兩件事情上作出明確安排：一是設立準入標準，明確何種民間組織(營利性還是非營利性、國有還是國際)有資格參與民營化；二是剝離非出售性服務，將公立組織依然保留下來的服務嚴格同民營化的服務分開。

　　改革模式是多元的，但不論采納何種模式，最為重要的是實質性地改變醫院與政府的關系。(摘自《經濟社會體制比較》，原文有較大刪節，作者為