另類醫院進行限價改革 費用低廉病人不愿出院

　　本報記者 種昂 濟寧報道

　　還有三天，17歲的女孩張艷就能治愈出院，她的家人一直懸著的心總算放了下來。剛進醫院的時候，她的母親杜傳玲還忐忑不安——唯恐付不起住院費，主動找到護士長要求住在走廊里。因為高昂的醫療費，女兒的先天性心臟病已經耽誤了十多年。

　　他們所在的醫院是山東濟寧市醫學院附屬醫院(以下簡稱濟醫附院)。當張艷母女來到這家醫院時，她們發現病房里擠滿的都是像她們一樣從安徽、河南、山西、黑龍江，甚至廣東、青海等不遠千里而來的病人和家屬。

　　他們來到這里的主要原因是因為這里的治病費用，比別的地方要低很多。濟醫附院是一家公立醫院，最近對128種單病種實行了限價改革。與傳統的按照項目收費的方式相比，這里的醫療費用平均降低1/3。

　　但有些時候，這家醫院卻左右為難。醫院黨委書記朱玉久坦言，限價前，病人怕多花錢，都急于出院；限價后，部分病人知道反正不多花錢而以各種理由不愿出院。

　　小張艷治病

　　張艷家住日照市東港區東陳曈鄉，父親張守余是一個民辦教師。

　　4歲那年，張艷被診斷出患有先天性心臟病。當時大夫就告誡說，心臟病年齡越大危險越大，應該立即手術，但那時，六七千元的醫藥費對于張艷一家根本無力負擔。

　　眼看著小張艷一天天長大，身體卻每況愈下。由于心臟供血不足，張艷經常感到心跳劇烈，每天必須靠藥物來維持。以前唱歌很好聽的小張艷，因胸悶、呼吸不暢，已經沙啞得連話都說不清楚，有時晚上只能靠坐在床頭睡覺。稍微劇烈的活動都可能使她暈倒。

　　兩年前，張守余民辦教師轉正，收入提高到每年3000多元。為了不再耽誤孩子的病情，杜傳玲每次看到醫院廣告就記錄在一個藍皮本上，可當母親和小張艷拿著辛辛苦苦積攢的8000元錢跑遍了藍皮本上的十多個醫院后，杜傳玲一家又陷入了絕望——隨著醫藥價格的高漲，心臟手術費用也攀升到3萬到5萬元不等。

　　“因為孩子的病，我已經七八年沒有添過新衣裳了，他父親也成了‘特困教師’。”一談起這些年來的經歷，杜傳玲就忍不住落淚。當她得知，濟醫附院實行單病種限價，像女兒這樣的病只需1萬元時，杜傳玲考慮再三。最終她拿出了家里幾乎所有積蓄和從親戚那里借來的1萬元，希望能挽救女兒。

　　“心臟外科一共有111張床位，目前已經增加到150張。實行單病種限價以來，每天平均有20多個全國各地的患者來到醫院，而每天醫院最多只能做5例手術。”心臟外科主任徐向明告訴記者。

　　心臟外科是濟醫附院最早實行病種限價改革的科室。

　　與如今的火爆場面相比，2004年之前心臟外科卻是另一副景象。徐向明主任介紹說，當時，心臟外科的病床空置率能達到40%以上。2003年全年的手術量只相當于2005年的一個月。

　　“當時一個最簡單的心臟手術，醫院也要1.7萬元的收費，這對于經濟發展相對落后的濟寧及周邊居民，確實太高。甚至有的病人家屬背著花生，一邊陪病人看病，一邊睡在馬路上籌款。另一方面，醫院病床閑置，醫療資源得不到完全發揮。”徐向明說。

　　心臟外科的試點

　　這也是促使心臟外科首先進行單病種限價改革的初衷。

　　2004年2月，徐向明首先向院長武廣華提出了嘗試單病種限價的想法以解決醫患雙方的供需矛盾。但由于當時對能否限制醫藥費用、醫院收入是否會下降、醫療人員有無抵觸等情況并無把握，院長武廣華決定——只在心臟外科內部悄悄進行限價試點。

　　“沒想到限價后的第一例心臟手術竟然就花超了。”徐向明回憶道。當時，徐向明與同事選取了房間膈缺損、室間膈缺損等幾個單純病種，并就每個病種近兩年來30多個治療病例逐一研究。在保障治療質量和安全的前提下將多余的藥物和檢查剔除，制定出了一套包括所用藥品、檢查項目、住院天數、手術麻醉方式等詳細的臨床治療方案。經過測算，他們將這幾種病限價為1萬元，超過的部分由科室承擔。而此前的平均費用是17580元，降價幅度40%以上。

　　“第一例病人出院后一經測算，居然多花了3000多元。調查后才發現，治療中本不需要的極化液竟給患者使用了近一個星期。”徐向明說。

　　在接下來的手術中徐向明發現，單純在心臟外科實行限價并不能保證每一例手術都能得到有效控制。由于日常與心臟外科有業務聯系的麻醉室、手術室和ICU等5個部門沒有統一的限價意識，使得心臟外科30個病例有8個超過了標準。后來，在醫院的支持下將5個部門進行捆綁、統一執行限價，才使得限價制度順利進行。

　　雖然2004年上半年因限價試點心臟外科虧損30多萬元，但經過完善限價方案后的下半年心臟外科就已經開始贏利。更為重要的是，限價病例中就醫費用降低了40%以上。其中，藥費平均由以前的1825元降到1015元，降幅為44%；手術材料費由平均7399元降到3815元，降幅為48%。

　　價格下降的背后

　　單病種限價，就是對醫療費用實行總量控制，首先設計某一個疾病的臨床治療方案，包括診療常規、手術方法、手術當中使用的材料、住院時間等細節，然后

　　而目前，傳統上的按項目收費的方式，患者按治療費、醫藥費、手術費等各個項目累加付費，所發生的這些項目基本上由醫院說了算。加之對行醫規范缺乏有效監督，亂用藥、用貴藥和過度服務的隨意現象無法控制。

　　由于單病種限價在心臟外科試點效果良好，2004年4月醫院決定，全院19個科室正式對外首批推出69種單病種的限價服務。2005年，限價病種再次擴大到128種，占常見多發病的70%。

　　“單病種限價表面上看是價格的下降，其實質是醫療行為的規范。”濟醫附院院長武廣華說。單病種限價是醫院對患者的一種承諾，迫使醫務人員提高業務水平和責任心。如果診斷失誤，或者治療質量不過關，勢必要增加病人的住院天數，這幾天的費用就是虧損。

　　一般來說，藥費通常占到醫院總收入的50%以上，如果藥物的價格無法相應降低將直接吞噬單病種限價的成果。藥品采購辦公室主任張雁南介紹，濟寧市醫院藥品招標采購的中標價一般要低于政府定價10%左右，而在濟醫附院有個特別的原則，采價應在一般醫院中標價的基礎上再下降5%-15%。對于每月使用數量最多的藥品要在下次采購中再降低5%-15%。同時，藥品采購辦公室幾乎每周都有專人監控藥價的變動，一旦發現同一規格、價格更低的藥，立即進行調整。

　　經過多個環節的壓縮水分，在《藥品價格表》上列舉著幾種價格的比對：氧氟沙星(0.2×100ml)政府定價8元，醫院零售價只有4.6元；頭孢曲松鈉政府定價為10元，醫院的售價為3.68元；能量合劑每支，濟寧醫院的中標成本價為47.2元，濟醫附院零售價僅為29.7元。

　　藥品的超標使用一直是醫療價格虛高的主要原因之一，很多藥品雖然售價低廉但卻被醫生打入冷宮。濟醫附院為此設立了藥品的三線管理制度。即藥品按照價格和療效分成三個等級，普通醫師均可使用第一線藥品，二線藥品只有主治醫生及以上人員有權使用，較為昂貴的第三線藥品只有得到副主任醫師及以上人員的同意才能使用。在醫院最近一周一次的內部檢查中，神經外科的一位醫生就因為越權用藥被處罰了1300元；骨科的一位醫生則被扣了2600多元，幾乎相當于他一個月的收入。

　　“藥品采購和使用的規范，不僅直接為限價改革提供了支持，整個醫院的醫療成本也大幅下降。”陳玉芹告訴記者，一般來說，藥品費用能占到大多數醫院總收入的一半以上，而濟醫附院只占33.9%。這在整個山東省的醫院當中是最低的。

　　公益與市場

　　單病種限價是借鑒國外的一種醫療付費方式。北京醫科大學周子君教授說，在國外對病種實行限價是一種發展趨勢。相比而言，在政府監管之下由按項目收費轉變到按照病種收費，既能保證患者的利益，也能使醫院有一定的利潤空間，社會效益與經濟收益可以實現相對的平衡。

　　我國部分省市的醫院也曾就個別病種進行過試點。但在實施中往往會陷入到，醫院擔心虧損而把限價抬得過高，過高的限價又起不到降低醫療費的初衷。武廣華說，曾經有一家醫院將常見的單純性闌尾炎作為單病種限價，奇怪的是在一年內醫院竟然沒有診斷出一例單純性闌尾炎患者。

　　濟醫附院由于地處經濟相對落后的濟寧地區，病源較少。如心臟外科，能做得起心臟手術的都去了大城市的醫院，當地大多數患者則因收費高昂而望而卻步，所以濟醫附院改革的動力反而較大。這也是為試點從心臟外科興起的原因之一。顯然，濟醫附院的醫療管理水平、經濟收益等各個環節都經受住了考驗。

　　在2004-2005年10月期間，濟醫附院收治單病種限價病人4509人次，醫療費用平均降幅達33%，為患者節省費用累計達800多萬元。與此同時，醫院病源大幅增長。2005年1到9月比去年同期門診量提升了14%，出院病人增長了25%，手術病人增加了34%。

　　“醫院今年的利潤率將比2004年提高2%。”院長武廣華說，“以前做一個急性闌尾炎手術需要3000元，醫藥利潤可能只有500元。但現在醫院通過壓低藥品的進價、剔除多余的檢查和藥物，雖然患者只需付2200元，但醫院的成本可能只有1500元。”

　　單病種限價在濟醫附院是一個成功的嘗試。不過，在尚未正式出臺的《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》7月份討論稿中，對于降低醫療費用，提出要醞釀以“取消公立醫院醫療機構藥品收入加成，實行醫療機構按照實際進價零售藥品”和“試點城市對所屬公立醫療機構實行‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助’的運行機制，統一管理醫院的資產和投入”的試點辦法。

　　業界擔心，取消醫療機構藥品收入加成雖然可以降低醫院的利潤，但很難防止醫院藥品采購成本不上漲和醫生因個人利益為患者開高價藥的可能。同時，政府如對醫院實行“超收上繳、差額補助”的運行機制確保非營利性，是否可能出現大量醫院需要國家投資？醫院是否會由于缺乏積極性而變得效率低下？