蔡仁華：醫改是漸進過程 現在不是判定成敗時候

　　本報記者　趙蕾

　　今年5月份以來，在有關機構作出“市場化非醫改方向”、“醫改總體上是不成功”的總結后，全國再度掀起了關于醫改的大討論。

　　20年來的中國醫療改革問題何在？醫改究竟應該推倒重來，還是補其不足？11月26日

，記者就此采訪了專程來廣州參加由南方周末與中山大學管理學院、健康報社聯合主辦的第二屆中國醫院發展論壇的衛生部政策法規司前司長、現上海交通大學人文與衛生管理學院院長、衛生部衛生經濟研究所所長蔡仁華。

　　“20年醫改有得有失”

　　記者：您是否贊成醫改基本不成功的判斷？

　　蔡仁華：醫改是一個漸進的過程，現在不是判定成敗的時候。某個階段的改革都可以根據當時的背景、條件和特定目標作出階段性的評價。這20年中，醫改有得有失，有前進也有后退。如果這條路是對的，那么我們要考慮的就應該是拔掉雜草和搬掉絆腳石，這樣才是實事求是的態度。

　　記者：您剛才說，這20年中有得有失，那么主要的得失各是什么？

　　蔡仁華：國際上將不同經濟水平的國家分為五個類型。去年我國是人均1000美元，進入中低收入國家水平，但是我們現在的健康指標是中高收入國家水平。這一點就是對20年醫改所取得的成效的肯定。

　　現在最主要的問題出在補償機制上，衛生總費用結構失衡。政府預算支出在1980年代占總費用近1／3，到了21世紀占1／6，“看病難、看病貴”和投入機制發生變化有很大關系。

　　醫療服務供給跟社會保障制度聯系在一起。看病難和貴的問題是一個社會系統問題。盡管，我們建立了一個也許是國際上最復雜的模式，但還有很多困難職工及家屬、農民工沒有納入保障體系。

　　記者：關于在醫療機構的改革中引入市場機制，您如何評價這種實踐？

　　蔡仁華：至于國營是不是可以轉變為民營，有如下選擇：一個是政府自己辦，通過公共服務機構提供服務，國際上也有成功的經驗。第二是政府不辦，但由它付費購買服務。醫療服務可以由非盈利機構或者盈利性民企提供，政府通過漲工資或者保健費補貼的形式提高消費者付費的能力。

　　“要維持多元補償這條路”

　　記者：雖然醫改得失并存，社會大眾對醫療服務的現狀不滿意卻是事實。醫改涉及多方利益主體，為什么最終焦點集中到

　　蔡仁華：還是跟醫療經費補償機制有關。目前醫療機構沒有得到合理的補償。在相當程度上要以藥補醫。從理論上講以藥補醫不好，老百姓當然感到不堪重負。

　　現在對醫療服務機構和醫療保障制度的意見交織在一起。實際上醫院主要是服務提供方，醫院本身并不承擔國民收入再分配的責任。

　　記者：其實上一階段的改革焦點也是補償機制。但是結果是，政府投入占醫療總費用的比例比20年前下降了將近一半，您如何評價？

　　蔡仁華：關于投入的問題，我不敢妄加評論，政府投入比例的降低到底合理不合理，要請有關部門回答。對衛生領域的投入相對減少，這是不爭的事實。

　　記者：在下一步的改革中，對補償機制的改革應該如何進行？

　　蔡仁華：在現行體制下，我認為要維持多元補償這條路，單靠財政或者單靠服務收入都不利。除了繼續加大財政投入之外，政府還必須控制收費標準和收入規模，醫院支出由政府核定給予保障。現在醫療機構擔心的是收的交上去，支的下不來。

　　如何建立

　　記者：有人認為，醫療是公共產品，帶有強烈的社會福利性質，應該主要由政府提供。醫改之所以存在著很多問題，是因為走市場化的道路。您怎么看待這種判斷？

　　蔡仁華：醫療并不屬于完全的公共產品范圍，預防保健都認定為公共產品，常見病多發病的醫療還是帶有個體消費的性質。醫療大體可歸為準公共產品，也有人把它歸為個人必需消費品，從這個角度看醫療可以在一定范圍、一定程度上引進市場機制。

　　發達國家也有贏利性醫院，患者為什么比較容易接受呢？因為有第三方，付費雖然收費很貴，但如果買了保險了，矛盾可能就轉嫁到第三方身上了。

　　醫患雙方信息不對稱，一般患者對自己的病情和治療方案完全依賴于醫生的判斷。因此有人建議由第三方保險組織作為需方代理人，代表需方與供方討價還價。

　　記者：作為第三方付費的醫療保險還存在不少問題，比如將近80%的人口不在其覆蓋范圍內、城鎮和農村人口的醫療保險水平差距很大、困難職工和農民工沒能被納入保險體系等等，未來的改革有哪些應對的措施？

　　蔡仁華：建立一個覆蓋全民的醫療保險體制，有兩個選擇，一是從低收入階層的承受能力出發保低水平，二是把水平提高到合適的程度，就需要國家財政干預，對低收入階層進行補貼。比如給收入水平低于一定標準，居民發一種只能用來看病的代金券。

　　雖然醫療保險具有社會共濟的性質，但是也要適當強調個人的社會責任。現在我們實行的個人賬戶和社會統籌相結合的制度就是基于這種考慮。以前城鎮職工的醫療保障主要通過財政和企業的“公費”來解決，個人不承擔經濟責任，這樣就可能造成浪費、失控和超支。

　　農民工現在沒被納入城鎮醫療保障體系中，這需要逐步解決農民工主要的貢獻在城鎮，如果把他們的醫療費用推回農村合作醫療中去解決，恐怕不合適。社會保障部門正在研究解決這個問題，有的地方讓農民工所在的單位、企業為他們購買醫療保險也是一種辦法。

　　在農村新型合作醫療中，農民的醫療保障基金籌集主要靠政府投入而不是群眾集資。農村最低籌資標準30元中，中央和地方財政各出10元，個人出10元；明年，中央和地方財政將翻一番，最低標準將提升到40元。現在已經在全國600多個縣試點，覆蓋了1／4的農業人口，以后將覆蓋到全國。而這僅僅是社會保障的一方面，在農村還存在醫療救濟、民政扶貧等多種渠道。

　　關于整個社會的醫療保險模式，我認為近期的實現城鄉一體化并不現實。城鎮人口大都有企事業單位掛靠，而農村沒有，這樣就不具備并軌的條件。