轉嫁分攤醫療風險 百億市場尚待掘金

    記者 董婧

　　業內對手術意外險非常認可。它不僅能轉嫁分攤醫療風險，也有利于保障患者的利益。

　　手術出現意外直接向保險公司索償

　　手術意外險，顧名思義，為手術意外進行保險，它由患者購買，保險責任包含所有因手術意外造成的死亡、殘疾和手術并發癥。手術意外險在補償程序上繞過了“醫療責任”認定的環節，即一旦手術出現意外并造成患者死亡、殘疾或出現并發癥，無論意外是否為醫生或醫院責任，投保患者均可直接申請從保險公司得到補償。

　　據了解，手術意外險分科分項進行設計開發，依據手術風險的不同設定費率。共分顱腦外科、眼科、耳鼻喉科等九個科，以各科比較常見的、比較大的手術項目為主，分為一百多個保險項目。項目費率的設置根據手術項目的風險情況共分12級。如風險性較高的胰頭癌切除手術定為12級，費率較高；風險性較低的扁桃體切除手術定為1級，費率較低。死亡賠付按保額全額給付，傷殘及并發癥按相應等級比例賠付。并發癥賠付等級的設定綜合考慮了并發癥的發生率、醫療費用、嚴重程度等因素。

　　原定于5月上市的手術意外險又被推遲。近日，記者在開發該險種的天道保險經紀公司了解到，該險種計劃將于7月上市。至于賠付費率目前還沒有最后確定。

　　轉嫁分攤醫療風險百億潛在市場尚待掘金

　　天道經紀有限公司的相關人士蘇小姐向記者透露了手術意外險遲遲沒有上市的原因。蘇小姐坦言，80%的手術意外糾紛很難用醫療責任險厘清，手術意外險正好彌補了醫療責任險的不足。盡管如此，由于手術過程中的不確定因素所造成的意外，涉及到保險和醫療兩個行業的100多個險類內容，而新型手術意外險還是一個全新險種，因此一些組織實施的技術環節并不容易落實。

　　在醫院工作的盧女士告訴記者，對于醫院來說，患者自行投保手術意外險轉嫁和分攤了醫院的醫療風險。中國醫師協會維權委員會委員鄭雪倩律師也表示手術意外險可以作為解決醫患糾紛一個重要途徑。

　　據中華醫院管理學會調查統計，自2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，我國醫療糾紛的發生率平均每年上升了22.9%。有資料顯示，2003年全國消協受理醫療投訴1102件，2004年是4899件。其中因醫療過程中發生不良后果而引發爭議的投訴最為集中。天道保險經紀公司正是看準了手術治療過程中的風險，開發了此險種。該公司總裁李小明先生曾算過一筆經濟賬，一家三甲醫院每年有8000到1萬例手術，而全國有1.8萬家左右的三甲、二級和三級醫院，如果每個手術意外險按1000元保費計算的話，那么手術意外險的潛在市場規模應該在百億元以上。

　　業內贊賞有嘉保險公司推行慎重盡管市場誘人，中國人壽、太平洋人壽、平安財險等保險公司也正與該公司接洽，但對于手術意外險的上市各保險公司依然步步為營、小心謹慎。平安保險的艾小姐告訴記者，保險公司對于手術意外險相當慎重，由于它的出險率很大，因此它的保費也必定很高。據平安保險核保部的工作人員表示，由于該險種并未上市，對于其具體操作情況不便透露。太平洋人壽北京分公司相關人士表示，目前保險條款還在制訂中，還不能透露具體內容。

　　中國保險學會常務理事、亞太風險與保險協會常務理事、北京工商大學保險系主任王緒瑾在接受采訪時對手術意外險的市場非常認可，他認為推遲上市主要由于保險公司在技術上還存在問題，他強調保險公司目前面臨的問題是基礎數據的搜集與積累。手術意外險并非壽險，對保險公司來說風險很大，投保率必定以大數法則為準。機制的原因也會導致保險公司和醫院之間的磨擦將必不可少。為方便操作，無論意外是否由醫師責任引起，保險公司都應先行賠付；經鑒定是醫師責任，保險公司再向醫院追償。

　　盡管手術意外險的推出一波三折，保險業內對于手術意外險的前期準備仍在進行中。業內人士大多對于手術意外險大加贊同，因為該險種的推出不僅有利于保障患者利益，也有望帶動誤診保險、藥品過敏反應保險等大批醫療意外保險項目的開發。