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藥品價格居高不下究竟原因何在
——對藥品價格問題的調查研究與思考(上)
陳文玲
看病貴、看病難是老百姓反映最強烈的問題，藥品價格居高不下是其中最大的難點。據統計，20多年來，我國人均收入提高了十幾倍，而藥品價格卻上漲了100倍，有的甚至上漲了200倍。經過近兩年跟蹤調查和深入研究，我們認為，問題反映在藥品價格上，其實是一個制度安排問題，是歷史積累的深層次矛盾和向市場經濟轉軌過程中新出現問題的疊加。產生這些問題的深層次原因主要表現為：
一、醫療衛生體制改革滯后，醫療機構追逐藥品銷售利潤的制度安排和利益機制尚未打破，主要表現為“三個不分”
營利與非營利醫院不分。長期以來，我國城鎮實行公費醫療制度，醫院作為社會公益性事業單位由國家全額撥款。改革開放之后，國家財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，一些大醫院只占到幾十分之一甚至百分之一。政府允許醫院以15%的藥品差價來彌補虧空，但實際上很多醫院銷售藥品的差價早已超過了這個底線。2002年全國醫院藥品進銷差價率為25.74%，最高的浙江寧波市達39.27%。以非營利名義存在的醫院，幾乎都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構。按照統計口徑，在我國醫療機構中，非營利性的醫院占97%，營利性的醫院僅占3%，但實際上，很多醫院都靠銷售藥品的利潤維持運營和發展，成為追逐藥品利潤的營利性機構，而非為社會提供基本醫療服務等公共產品的非營利機構。
醫藥不分。在全國藥品銷售總額中，通過醫院銷售的藥品占80%以上，而發達國家的醫療費用中藥費比例一般僅為3%。近幾年在醫院的總收入中，藥費收入占60%左右，少數中小醫院高達70%至80%。中國沒有實行醫藥分業管理，醫療機構壟斷著藥品分銷的終端市場，加上醫療補償機制改革滯后，“以藥補醫”、“以藥養醫”的問題始終沒有解決，藥品銷售成為醫院利潤的主要來源。
管辦不分。在調查中不少人認為，政府衛生管理部門決不能只當國有獨資醫院的“總院長”，既管醫院又辦醫院，和醫院的各種利益糾葛在一起。一些政府衛生管理部門對維護醫院的行業利益、甚至代表醫院招標采購等有經濟利益的事卻抓的很具體，而對于解決“以藥補醫”、“以藥養醫”等體制問題，對于維護患者權益、救助弱勢群體問題，對于代表政府保障醫療服務的社會公平與公正問題，對于加強對醫院的有效監管等問題，尚沒有真正從政府公共管理的角度，從根本上研究系統解決的方案，管理上嚴重錯位。
二、藥品現代流通目標模式不夠清晰，藥品流通領域改革存在相當的盲目性，藥品交易成本高昂
改革開放以來，在相當長的一段時期，藥品流通走入一個嚴重誤區，在打破計劃經濟條件下形成的三級批發加零售的銷售體制后，始終沒有確立清晰的藥品現代流通體制改革目標模式。這就是把藥品作為一般商品全面放開經營，過于重視藥品的商品性，而對它作為治病救命藥品的特殊性有所忽視，使藥品市場秩序混亂，突出表現為“三多、三低和一高”。
藥品市場的流通環節多、沒有經營資質的隱性交易主體多，暗箱操作的情況多。藥品從生產到銷售終端一般要經過6-9個環節，進入藥品流通的交易主體不計其數。這些交易主體大體分為兩類：一類是有營業執照的公開交易者，一類是暗箱操作的隱性交易者。公開交易者包括：6000多家制藥企業，12300家藥品批發企業，18萬家零售藥店，1349家藥品連鎖店，30多萬家醫療機構，上萬家藥品代理機構，藥品電子商務交易平臺與進場交易者。有可能參與藥品交易的隱性交易者包括：10多萬名醫藥代表，30多萬個醫院藥房和210萬名有處方權的醫生，上萬家招標代理機構，一些醫院院長、藥房主任和采購員，非法藥品集貿市場上大量現金交易的個體藥商，等等。據調查，目前一般藥品從出廠價到賣給患者，這之間的價差大多在10倍以上。一般生產環節毛利在1530%之間，藥品批發企業毛利在1015%之間，醫院和零售商的毛利在2030%之間，這些環節所有毛利和費用加總起來，還不到藥價的80%，剩余的巨額利潤都被隱性交易者所瓜分。
藥品分銷的集中度低、規模化程度低、物流配送水平低。我國藥品分銷領域企業多、散、小，藥品現代物流配送體系尚未建立，流通費用高昂。批發企業年銷售超過5000萬元的不到5%，銷售額超過10億元的有10家，超過50億元的只有36家；零售企業最大的連鎖集團年營業額也只有5億元。2003年全國經營藥品商業企業的經營結果為：平均毛利率10.47%、平均費用率8.75%、平均純利率0.74%，而美國毛利率為4.5%，遠不如我國，但由于其費用率比我國低近3倍(2.90%)，純利率仍比我國平均水平多2倍以上(1.60%)。
藥品交易成本高。眾多的流通環節和交易主體，都想分吃藥品差價這塊“唐僧肉”，形成了一股推動藥品漲價的“合力”。前幾年曾推行藥品集中招標采購，力圖解決藥品采購中的回扣問題，也沒有達到預期效果，不少地方反而增加了新的流通環節，加大了交易成本。目前許多醫藥代表從企業拿到的藥品出廠價，僅是藥品零售價的10%或20%，他們說，超過30%就沒有辦法“打市場”了。所謂“打市場”，就是靠高回扣打通藥品各個銷售環節的關口，例如，藥品進入一所醫院需要攻下的關口至少有：醫院負責人、負責進藥的主管和經辦人、相關科室負責人和有處方權的醫生。每個關口都要暗地里“奉送”一定的回扣。當前，我國制藥企業平均利潤率已降到7-8%，醫藥商業批發企業更低到0.74%，國家也沒有多得應得的稅收，患者更沒有從中得到好處，而大把大把的錢卻塞進了個人腰包。
三、藥品生產領域無序競爭，推動藥品價格上揚
藥品生產領域的無序競爭，突出表現為：
1、盲目投資和重復建設。全國有2／3的省份和80多個地區或城市，都將藥品生產作為支柱產業，不少城市斥巨資建設大規模的“藥都”、“藥谷”和“藥市”，藥品生產領域形成新一輪投資熱。全國藥品生產結構雷同，生產能力嚴重過剩。全行業設備利用率不足50%，眾多生產企業搶食藥品銷售市場，引發了更為激烈的市場競爭。一方面，固定資產過度膨脹，產能過剩分攤到藥品價格構成中的比重越來越大，推動價格上揚；另一方面，基本治療藥物嚴重過剩，原來生產價格低、療效穩定的國產普藥的廠家越來越少，藥品價格總水平上升。
2、靠虛高定價占領市場。這些年，不少藥品生產企業的競爭方式是逆向定價，競相漲價，“高報價、高定價、高回扣”，拼命留出巨大的價格空間，給打通各個環節，進入銷售終端留足“財力”。這樣一來，奇怪的事情就發生了，不少優質藥品因回扣少登不了大雅之堂，而很多質次價高的藥品卻堂而皇之地成為給消費者治病的主打藥。一些小藥廠低限投料或偷工減料，生產的藥品既達不到國家標準，更達不到世界標準，但由于出廠價與零售價之間價差大、回扣多、操作方便，在市場競爭中所向披靡，竟然把不少療效好、價格低的藥品擠出市場。
3、外商制藥企業生產的藥品引領藥價上漲。二十世紀八十年代中期以前的國產普藥，一般不存在價格虛高問題。中外合資藥廠從八十年代中期以后開始發展，1996年以前合資藥廠的定價方式，主要由企業參照進口藥品自行定價。國外藥價本來就高，加上進口高關稅，進口藥價比國產藥要貴得多，其中進口專利新藥在保護期內價格更是非常高。這樣一來，合資企業生產的藥品價格就定得很高，甚至一些在國外過了專利保護期的藥也作為“新藥”定價，功效基本相同的藥品，合資企業生產的藥往往比國產藥高出幾倍、甚至十幾倍。進口藥、合資藥的高定價、高利潤，引發了國產新藥的“跟風”，許多國產藥也紛紛改變劑型、名稱、規格、包裝，改頭換面為“新藥”，與進口藥、合資藥一起，大大抬高了藥品價格的總水平。
4、制藥行業生產集中度低、產品創新能力低、生產成本高。目前，我國醫藥產業的生產能力已居世界前列，醫藥制劑加工能力位居世界第一，化學原料藥產量位居世界第二，已成為原料藥出口的大國。但是，我國的制藥企業數量多、規模小、生產集中度低，生產成本高，排在前50位的制藥企業，生產集中度2000年約為50%；而美國前30位的制藥企業1992年集中度就達到97%。我國6000多家藥品生產企業中，虧損面達到28%，所有企業的銷售收入加在一起，還不如美國一家最大的跨國制藥企業。在我國生產的所有化學藥品中，仿制藥占97%以上，具有自主知識產權的藥品不到3%。而我國制藥企業的廣告費支出卻直線上升，在近幾年廣告市場的排位中，藥品、保健食品的廣告費始終名列前茅。這樣一來，我國制藥企業得到的只是仿制藥和原料藥這些低端藥品的微薄利潤，加上高額廣告費支出和產品的虛高定價，很難再又能力研發新藥品，在激烈的市場競爭中每況日下。
四、政府對藥品價格管理也存在一些問題
針對藥品價格虛高問題，政府價格管理部門近幾年采取了很多措施，如先后十幾次降低藥品價格，并把國家定價的藥品從2001年以前的103種擴大到目前的1000多種，但仍未從根本上解決藥品價格居高不下的問題，政府對藥品價格的管理也存在一些問題。
1、政府定價藥品品種覆蓋面仍比較小。目前我國制藥企業生產的藥品有十幾萬種，已經放開由市場調節的藥品，占所有藥品90%以上，這些藥品的價格高低，取決于企業意愿，政府管不了其虛高定價。對于政府定價藥品降價幅度大的，不少流通企業和醫療機構又轉而經營沒有降價或不屬于政府定價的替代藥品。政府對少數藥品價格的定價，難以對全社會藥品價格起到有效調控的作用。
2、現行定價方法存在較大問題。一是定價依據難以測定。現行藥品定價依據是社會平均成本，但當前不同所有制企業藥品生產成本構成不同，社會平均成本難以計算，致使藥品定價缺乏科學依據，隨意性很大。二是無法掌握企業的真實成本。政府定價部門對生產企業虛列成本、多計費用缺乏有效的審查和監管手段，處于成本價格信息嚴重不對稱的地位，經政府價格主管部門審定的價格或制定的最高限價，常常高于市場成交價，留下了過大的價格空間。三是采取順加作價的定價原則拉長了流通鏈條。政府定價主要采取社會平均成本加成和“高進高出、低進低出”的政策，使每個流通環節都可以據此加價，刺激了醫院和各個流通環節加價銷售藥品、特別是銷售高價藥的熱情。四是還沒有找到發現市場價格、參考市場成交價確定最高限價的有效機制。
3、對進口藥、合資藥、國產新藥的審批與藥品合理定價脫節。進口藥、合資藥、國產新藥的市場準入權在一個部門，價格管理權在卻在另一個部門，加之藥品審批與藥品定價之間缺少溝通和協調，使不少藥品定價存在很大盲目性。比如國產藥只要被批準為新藥，政府價格管理部門就會按照新藥定價，目前我國每年開發新藥800多項，能申請專利的僅為20項左右，市場上很多“新藥”，大部分是原有品種過了保護期的仿制藥，或更換劑型、包裝的“變臉”藥品，重新定價后價格立即飚升。某廠家把“頭孢噻肟鈉”改名為“頭孢氨噻肟鈉”，價格從每瓶7.8元上升到89元。
4、政府對生產企業投資的藥品巨額廣告缺乏必要規制。一些藥廠對藥品進行虛假或夸大功效的廣告宣傳。前些年主要集中在處方藥上，國家禁止對處方藥打廣告后，又集中在非處方藥和保健食品上。比如一種治療乙肝的非處方藥，其成本價只有20元左右，通過投巨資進行廣告宣傳，零售價賣到370多元。東北一家總資產不到億元的藥廠，每年要投入數億元廣告費用，廣告費早已超過總資產。國家工商總局曾于2001年發文，規定廣告費支出比例不得超過銷售額的3%，遭到了業內強烈反對，最后廢止了此文。巨額廣告費列入藥品生產成本，加入藥品價格，對藥品價格推波助瀾。
5、醫療保險和報銷制度漏洞較多。聯合國1998年所作的一項調查發現，中國處在貧困線以下的人口中有一半是“大病致貧”。而目前享受公費醫療和醫療保險的1億多人中，卻有不少人是“一人公費、全家報銷”，“一人保險、全家保險”，要求醫生多開藥、開進口藥、開高價藥，與一些醫生拿回扣的動機“不謀而合”，醫院擴大藥品銷售暢通無阻。我國1978年全國職工公費醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增率約19%，而同期財政收入只增長了6.6倍。2001年公費醫療的范圍大大縮小，幾乎僅限于國家公務員和國有企業的部分職工，但公費醫療的費用卻比1978年增長30多倍。
(作者單位：國務院研究室)
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