公立醫院體制改革拐向民為本

　　作者：向遠洪 編輯：韓文欣

　　“產權改革不是下一步城市醫療改革的核心內容。”衛生部政策法規司司長劉新明在近日舉行的一次論壇上說。

　　此前，院長負責制、科室承包、醫藥分離……每一次醫改的結果都是使市場扭曲更加 厲害，最終醫療改革矛頭直指醫院產權。然而，劉司長的話卻意味醫院體制改革拐點的出現。

　　產權改革不是“靈丹妙藥”

　　“產權改革不是靈丹妙藥，產權一試就靈是一種幻覺。政府希望解決當前的醫療問題，最后找到了產權，希望有所收獲，但是事實上，并非這么簡單”。北京大學中國經濟研究中心醫療體制改革課題組負責人李玲教授說。

　　國外的研究表明，產權對經營并沒有很大影響。國內某衛生經濟研究機構在廣東東莞的實證研究也發現，國內的非營利性醫院和營利性醫院的經營業績差別非常小，這也從側面證明了所有權并不是一個關鍵問題。事實上，在公有產權下，實行所有權和經營權分離有很成功的例子。比如香港，醫院基本上都是政府擁有的，私立醫院所占的比例不到3%。公立醫院采用了公司化治理，其結果是香港只花了5.5%的GDP就為全民提供了醫療服務。

　　醫院并非“逐利場”

　　“過去我們在醫療體制改革過程中，引入外資和民營資本，是因為我們的醫院模式僵化。非公有經濟的參與，在突破觀念上有積極意義。”衛生部衛生經濟研究所蔡仁華告訴記者：“產權多元化，不是出于經濟上的考慮。主要是考慮到引進先進的管理理念和模式。有的企業參股醫院出發點是追求短期利潤，這與公立醫院的目標是不相符的。”

　　業內人士認為，公立醫院產權改革會帶來一系列的問題。首先是醫院本身的定位問題，辦公立醫院的目的本是為社會提供近似福利化的醫療服務，保障弱勢人群醫療服務。而民間或外資投資醫院是為了取得利潤。在一個股份制醫院里，一邊是國有資本，一邊是民間資本，這兩種資本的目標如何統一，是一個客觀存在的問題。

　　其次，醫院市場化后，作為營利性醫院對利潤最大化的追求與醫生對其職業道德的要求之間，也會存在對立和矛盾。所以，如果沒有足夠強大的保障患者利益的機制，單是推進醫院的產權改革，必然會損害患者的利益。“從表面上看，今年以來民資進入醫院轟轟烈烈，其實是雷聲大、雨點小。過去投入醫院改制的民營資本，并沒有取得什么好的效果。現在許多資本都退出了對醫院的考察”，一位民營醫院的院長告訴記者。

　　醫療改革凸現“民為本”

　　據衛生部內部人士透露，即將在2005年1月的全國衛生廳局長會議上出臺的《公立醫院改制指導意見》體現出“民為本”的主要特點。

　　據悉，《公立醫院改制指導意見》將主要從兩個方面體現這一特點：一是醫院分類由以往的兩類變成了三類，即由以往的非營利性醫院、營利性醫院變成政府舉辦的非營利性醫院、民間資本舉辦的非營利性醫院、營利性醫院。“政府鼓勵民資進入醫院體制改革，實際上也是鼓勵其進入非營利性醫院，民資進入營利性醫院應該適度。新的分類方法把非營利性醫院分為政府的和民間的，其實強化彼此之間的界限，突出政府舉辦的非營利性醫院的職能。”蔡仁華對此表示。

　　二是要加強政府在醫療衛生領域的職能，強調政府的責任。正如劉新明所說，公立醫院要“的確代表民眾利益”，要“讓政府舉辦的公立醫院成為真正的公立醫院”。下一步城市醫療改革的重點將放在調整醫療資源配置、強化區域衛生規劃、明確政府責任、改革醫療機構補償機制等側重于政府干預的手段上來。“我認為體制改革不僅僅是一個醫院體制改革。它牽扯到很多方面，需要政府出面綜合治理，醫改應該還包括醫療保險、醫藥生產和流通、定價、準入等多個環節。李玲指出，“公立醫院代表民眾利益體現的實際上是國家承擔更多。政府應該拿出經濟增長的一部分給醫療行業來保障社會低收入人群。政府在衛生領域職責的明確有利于社會醫療保障的實現。”

　　民資進入須謹慎

　　對于公立醫院吸納民間資本的問題，劉新明指出，在公立醫院的改革中，有一部分醫院可能會剝離出來，吸納社會資源，成為營利或非營利的醫院主體，但這不會是下一步醫療改革的重點。

　　“對于民資進入醫院，門檻還是有的。”北京地壇醫院院長毛羽對記者說，“目前民資進入醫院在很大程度上還受政策的限制：比如不能獨資，合資有一定比例限制。”

　　許多民營投資者只看到醫院的營利能力具有相對穩定性，但實際上，醫院的營利能力是長期積累起來的。一個好的醫院要有好的醫護人員，而醫院無形資產的積累是一個長期的過程。專家認為，民營資本進入醫院還是應該謹慎。一方面要考慮到持續投入，一些民營資本在先期投入可能沒有什么問題，但在后續投入上可能就有些力不從心。另一方面，要考慮到國家衛生政策的變化對醫院競爭格局所產生的影響。一旦國家在醫院政策方面有所松動，公立醫院市場化的步伐更快一些的話，營利性醫院的競爭能　　力就得畫上一個問號了。“民資進入醫院一個比較好的途徑就是走專科醫院道路。如北京佳美口腔醫　　院，和睦家婦兒醫院等，就是典型的專科醫院，他們做得就比較成功。因為專科醫院并不需要太大的手術，因而沒有太多的協作，容易利用有限的資源為顧客提供特色服務，形成醫院的獨特競爭優勢。”毛羽說。

　　醫院院長的無奈

　　“產權改革的力度應該再大些。”北京地壇醫院院長毛羽說，“但產權改革有許多形式，如官辦民營、委托代理。”

　　毛院長的話代表了許多公立醫院院長的聲音。有許多醫院院長想干的事情卻沒有相應的政策支持，醫院目前遇到的問題并沒有解決。有專家認為，衛生部對醫院改革什么時候市場化、多大程度上市場化這些問題并沒有明確的導向。院長們只能靠著自己的感覺推著醫院往前走。

　　“價格體制與產權問題沒有理順的前提下，公立醫院的改革實際上只是醫院運營上的改變，只是一種改良，不是醫院模式的改變。”毛羽認為，中國公立醫院的改革不能脫離兩點：一是需要一個完善的市場環境；二是改革一定要符合中國的人均收入低的國情，要能體現用比較低的價格提供比較優質醫療服務的要求。

　　采訪中，醫院的院長們有共同的一個期望：規則制定者需要了解市場，了解人們的需求；有好的改革思路，還要有一個好的“工具”。首先是要立法，規定醫院哪些能干哪些不能干；其次是保障機制給予保證，公立醫院的改革才會落到實處。

　　相關評論

　　醫改要力保社會公平

　　現有醫院體制，改革是必須的。怎么改？所處層面不同，態度也有不同。

　　首先是處于宏觀層面的政府。由于代表著社會公眾利益，政府在醫療體制改革的問題上，由于要平衡各方面的利益，似乎有些目標不明確。在醫院產權改革方面，政府更是持一種穩健的態度。其次是市場主體——醫院。在政府與患者的雙重壓力下生存的醫院看來，看病難、看病貴的問題并不是醫院的責任，而是一種市場壓力與體制束縛下的尷尬結局。扭曲的醫療市場只是體制詬病的反應而已。醫院的愿望是在承擔社會責任、提供醫療服務的同時，也獲得醫院發展的經濟基礎。對于想進入醫院的民間資本而言，看中的則是醫院長期積累形成的贏利能力。資本畢竟有著它最原始的本性——追求利潤。而現有的政策使得醫院對民間資本而言，頗有點雞肋的味道。現實的營利滿足不了他們追求利潤的欲望，但放棄卻也有幾份依戀。政策的限制和不明朗使他們頗有幾分無奈。在學者層面則具有更多的柏拉圖味道。推崇的不管是完全市場化的美國模式，還是全民公費醫療的英國模式，但總的來說，絕對不是中國目前的醫院模式：一邊是醫療資源的閑置，一邊是看病難、看病貴的怪現象。

　　縱觀歷史，改革本身就是一種利益的再分配過程，是一個付出社會成本的過程，只是成本的表現形式不　　一樣。公立醫院這個計劃經濟的產物，要適應市場經濟模式，同樣也需要為改革付出成本。但是，醫院改革的成本不應由社會某一個階層來承擔，不同利益集團共同承擔或許是一個公眾都能接受的途徑。

　　公立醫院改革作為中國事業單位改革的一個部分，關系到廣大人民的切身利益。醫院改革不僅僅是衛生部、醫院本身的責任，它還需要政府其他部門的配合與支持。我們沒有任何成功的模式可以借鑒，改革本身就是一種不斷修正逐漸接近理想的過程。不管是什么模式，重要的是在醫療資源的利用最大化的同時，力保社會公平，力求符合最廣大社會群眾的利益。社會整體福利最大化是政府與民眾共同的期待。