公立醫院改制沖突 打破公立壟斷是大勢所趨

　　《瞭望東方周刊》實習記者 鄭焰、特約記者朱國棟／杭州報道

　　公立醫院改制沖突

　　不少中國人看病的習慣是：拿著公費醫療上公家醫院。如果這二者都沒有了，會怎樣呢

　　回憶起兩個多月前“白衣天使”到杭州市政府門前上訪的情形,杭州市政府一位人士記憶猶新。他說:“當時動靜不小。”

　　那是9月10日，星期五，雨。上百名身著白大褂的醫務人員來到市政府大門口，有人喊道:“反對賣醫院!”“要改革更要吃飯!”為了安撫這次公立杭州第四人民醫院職工上訪事件，杭州市衛生局處級以上的干部幾乎全體出動了。

　　人群從下午靜坐至凌晨1時，才逐漸散去。

　　是什么讓這些白衣天使不顧斯文上訪呢?風波因醫院產權制度改革而起。

　　民營醫院生存的體制困局

　　“民營化有什么好處”

　　上訪的導火索始于杭州市衛生局提交市政府的一份有關醫院改革方案的復印件。其主要內容是要把有著幾十年國有歷史的四院改成民營資本占大頭的股份制醫院。

　　“9月10日我來醫院上班，發現住院部新大樓那里圍了很多人。原來有人張貼了衛生局在7月份制訂的《杭州市衛生局關于市四醫院市整形醫院產權制度改革方案的請示》(以下簡稱《請示》)。這一下就炸了鍋。”四院的一位醫生向《瞭望東方周刊》回憶道。

　　“這份報告是在我們職工毫不知情的情況下出臺的。另外，我們感覺它的內容也十分荒唐。醫院這么多的國有資產，居然只作價1億元就要賣。這哪里是在改制，而是把四院送人呀!”一位不肯透露姓名的中年醫生憤憤地告訴《瞭望東方周刊》。

　　根據《請示》，改制的首選方案是:將國有的四院改制成注冊資本1億元、社會股本占70%的民營非營利性醫療機構。其中26畝土地作為固定資產出資。

　　資產評估是改制的核心問題之一。在《請示》文件中,四院擁有26畝土地,建筑面積25456平方米,固定資產評估價值為近7176萬元,其中土地開發費為3475.76萬元。另外,市政府還給四院一塊劃撥用地,地址在杭州錢江新城醫療衛生用地C-5號地塊，土地按劃撥價約7500萬元，這塊土地是50畝。

　　職工首先不滿的是正是資產評估價。“我們醫院附近的二手房價格是近9000元1平方。附近的商品房開發地塊，拍賣價格都在1200萬元1畝以上，我們醫院的土地價值至少有3.5億元;錢江新城現在的地價至少也有800萬每畝以上，土地價值在4億元左右。兩塊土地的價格就是7.5億元，怎么評估價格只有7000多萬呢?”四院一位看上去深通房地產的醫生給《瞭望東方周刊》算了一筆賬。

　　另外一個讓職工感到不滿的是，“杭州市第四人民醫院、杭州市腫瘤醫院這兩塊在杭州乃至浙北地區擁有廣泛知名度、含金量很高的牌子，居然沒有作為無形資產參與資產評估。”

　　四院職工私下的一種說法是，“改制之后，很可能把四院的土地賣給一家與杭州市政府關系密切的房地產公司。”職工關注著自己的切身利益，一位中年女護士說:“要是新來的民企老板把我們開除了呢，我們怎么辦?”

　　“四院盡管效益不算好，但至少是在盈利。2002年醫院業務收入為7304萬元，2003年為8206萬元。我們為什么要改制呢，民營化對醫院的發展有什么好處呢?”這是四院職工的困惑。

　　“完全是個誤解”

　　杭州市衛生局楊建華副局長在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示:“《杭州市衛生局關于市四醫院市整形醫院產權制度改革方案的請示》不是正式方案，只是衛生局為市政府做的模擬方案，上面也是寫明了‘供領導決策參考’。”

　　楊建華強調,“醫院產權制度改革方案的最終實行,要經過調研、政策宣講、職工訪談以及意見的征集,并經職工代表大會審議通過、經主管部門論證通過后才能報市政府審批，批復之后，才能進入招商階段。”

　　他稱，目前四院的改制問題，處于調研和宣講階段，正進入職工訪談的階段。四院醫護人員以為這個《請示》是最終方案，完全是個誤解。

　　杭州市醫改小組辦公室成員、杭州市體改辦社會體制處王處長告訴《瞭望東方周刊》，“我至少參與了幾十家事業單位改制，在改制之前制訂模擬方案其實是很正常的。正式批復實施的方案往往還會作大幅度調整。”

　　“四院的土地屬于醫院用地，醫院改制后性質不會變。因此，不能用商業用地的價格標準來衡量，只能按照衛生用地劃撥價評估。另外，現在第四醫院下面是太廟遺址，根本不可能大規模施工，所以老四院不能拆除，更不可能作為商業住宅開發。”楊副局長和王處長都先后向《瞭望東方周刊》強調。

　　“當然，這次上訪，同我們政策宣講不到位，造成信息不對稱有關。”杭州市體改辦何副主任對《瞭望東方周刊》表示。

　　至于為什么要改制，楊建華副局長強調，四院位于杭州市城南，交通比較不便，附近的居民小區也陸續外遷，四院的服務患者和輻射力也越來越小。另外，四院的地下就是太廟遺址，很難改建擴建，醫院發展受到制約。

　　另一方面，杭州新建的錢江新城，未來將擁有幾十萬居民，需要一家大型醫院。所以，市政府考慮將四院搬遷到錢江新城。如果繼續要政府投資興辦公立醫院，顯然不符合醫療體制改革的潮流。

　　因此，市政府以7500萬土地劃撥價，批給四院錢江新城醫療衛生用地50畝，作為新醫院的選址。醫院新建需要社會資本投入。考慮到新醫院有相當培育期，所以將老院繼續保留，發揮效益。引入社會資金后，現有國有資產全部入股，5年內財政補貼不變。

　　打破公立壟斷是大勢所趨

　　事實上，杭州第四人民醫院的產權改革，只是杭州公立醫院產權改革的試點之一，也是中國醫療體制改革的一個縮影。

　　今年4月,衛生部常務副部長高強在全國衛生工作會議上說,在政府增加基本醫療服務投入的同時,中國將積極鼓勵社會組織和個人參與醫療服務事業,促進多種所有制醫療機構有序競爭。對于社會資金投入醫療事業,允許出資人取得合理回報。

　　在鼓勵社會資金投入中國醫療服務事業的同時，高強說，中國將規范有序地進行公有醫療機構改制、改造，防止和糾正單純賣掉公有醫療機構的做法。此外，中國還將完善醫療機構分類管理標準，確立不同類型醫療機構實行不同的經濟政策，加強行業監督，發展多層次醫療服務體系。

　　在2000年以前，中國醫療衛生行業管理體制禁止非公立資本對行業的營利性投資行為。專家認為，這限制了醫療行業的集團化與產業化發展，不利于鼓勵投資熱情。新華社因此稱，打破公立醫院的壟斷，是大勢所趨。

　　據了解，在第四醫院和整形醫院改制完成后，杭州市公立醫院產權改革將全面鋪開。

　　2004年7月2日，《杭州市人民政府辦公廳關于杭州市屬國有醫療機構產權和用人制度改革的實施意見》發布，該文件規定:“現有政府舉辦的承擔基本醫療任務、代表區域或國家水平的醫療機構，經同級政府核定，可繼續由政府舉辦，其他國有醫療機構原則上通過產權制度改革，成為多元投資主體的醫療機構。”

　　有消息人士認為，按照文件內容的表述，杭州可能只留下兩三家較高等級公立醫院。

　　杭州市領導的思路是，全市的醫療服務分為三塊，一塊是公共醫療體系，比如疾病預防控制中心、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、急救中心、婦幼保健院、精神病和傳染病醫院等。這些屬于公共醫療產品，由政府舉辦或通過政府出資買服務的方式提供。

　　第二塊是基本醫療服務，這一塊主要包括老百姓日常所需的各種醫療服務，除了保留幾家公立醫院之外，將由改制成股份制的醫院和民營醫院提供。這些股份制醫院多數是由公立醫院改制而來，但國有資本還有一定份額。這種醫院的典型就是杭州市第四醫院。

　　第三塊是特殊醫療服務，比如整形、美容、高級護理等等，這部分的原有公立醫院，原則上改制成營利性民營醫院。政府基本上從這塊市場退出，價格放開，醫院提供的服務全憑供需關系決定。

　　改制后的醫院將在財政撥款和稅收等方面享受十分優惠的政策待遇，如三年內不減少原有經常性財政撥款，可申請免征營業稅及房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅和自產自用制劑的增值稅等。

　　觀察人士認為，由于優惠政策的誘惑力非常大，估計許多強勢民營企業將爭相介入醫院改制。

　　為了給民營醫院創造一個更好的發展環境，杭州市政府考慮將經常性財政撥款，從三年改成五年。

　　把改革進行到底

　　2000年，江蘇省宿遷市率先在全國開始公立醫院產權制度改革，截至今日，宿遷135家醫療機構中，有133家醫療機構實施了改制。宿遷醫療總資本中，民間資本已占絕大多數。宿遷這種做法，被一些媒體稱為“宿遷賣光”。

　　宿遷之所以“賣光”,其實是迫于財政極度緊張。宿遷位于蘇北,作為地級市,其財政收入甚至還不如蘇南的一個發達縣級市。宿遷沒有中心城市,投入到衛生建設的費用不可能很多,所以只能借助民資搞醫療。

　　杭州市是中國經濟最發達的城市之一，還是浙江省的省會，為什么杭州也要進行公立醫院產權改革呢?

　　楊建華副局長表示，事實上，杭州公立醫院產權改革，只是醫療體制改革的一部分。而醫療體制改革又是杭州市委為解決“群眾看病難、看病貴”問題而提出的“四改聯動”的一部分。

　　所謂“四改聯動”,包括“醫療體制改革、公共衛生體制改革、藥品生產流通體制改革和醫療保險與醫療救助體制改革”。

　　從2003年至今，在“藥品流通體制改革”方面，杭州市公開門診處方，并對全市82家區、縣(市)級以上醫療機構進行了大規模藥品集中招標采購，使得杭州市藥價下降了近20%。2003年的每次門診醫藥費用下降17.12%。

　　在“醫療救助”方面，杭州市為解決困難人員就醫問題成立杭州惠民醫院，對低保人員就醫實施“十免十減半”。

　　在以上三個方面都已可見進展的情況下，改革的攻堅任務，就放在了醫療體制改革上，而公立醫院產權制度改革，又是醫療體制改革的重中之重。

　　杭州市政府2004年一份調查資料顯示:2003年，杭州地區衛生事業經費占全市財政支出的2.81%，距國家要求衛生事業經費占同級財政支出的5%仍有距離。財政資源相對緊缺。

　　在抽樣調查的9家市級醫院中，財政補助與藥品收入占醫院總收入比例分別為 8.97%和56.31%。醫院收入主要靠賣藥。醫院建設方面，九家醫院85%以上的資金靠自籌。

　　“政府財政支持，已無法滿足醫院自身發展的需要。”杭州市市委副書記葉明表示。

　　“有些職工可能認為現在醫院還在盈利，產權改革可以緩一緩。但事實上，改制已成為一些醫院的發展必然。”杭州市政府有關人士認為。

　　比如杭州市整形醫院，它屬于公立醫院，醫療服務價格有嚴格的限制。盡管醫院里有許多技術精良的儀器和水平很高的醫生，但生產要素沒有被充分調動。

　　“將整形醫院改制成營利性民營醫院后，它就有自由定價的權力了。只能靠賣藥、檢查等收入過日子的狀況就會改變。”這位人士說。

　　公立醫院的性質限制了它的主要服務種類和主要服務人群。將一部分公立醫院改制，可以滿足多樣化的服務需要。比如在杭州聚集了大批的高級白領、商人和外籍人士，他們有足夠的收入去消費高檔醫療服務。

　　產權改革的另外一個重要理由是:現在醫院管理體制,是計劃經濟的產物,已嚴重不適應市場經濟體制的要求，許多公立醫院仍在變相地吃“大鍋飯”。由于不考慮投資回報，許多大設備的利用率不高。

　　目前，中國中心城市的中心醫院積累了過剩的人才和設備等醫療資源，難以在現有基礎上擴大接診規模，導致一些優質資源不能充分利用，同時導致大量就診者積壓。另一方面，非中心醫院或者周邊城市、特別是廣大農村嚴重缺乏優質的醫療人才、醫療設備等資源，無法吸引病人就診，導致眾多中小型醫院病源不足，大量基礎醫療資源閑置，進一步加重了醫療資源分布不均導致的不良結果。

　　“改革必然會損害一些人的眼前利益。但關鍵的是，改革是否符合絕大多數人的利益，是否有利于解決群眾‘看病難、看病貴’的問題。當然，對于改革中醫院職工的實際困難，我們也一定會高度重視并認真研究解決。”杭州市委副書記葉明在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。他表示，產權改革之后，政府會把更大的精力投入公共醫療體系的建設。

　　“杭州的醫療體制改革，符合黨的十六屆三中全會精神，也符合杭州的實際情況，所以，盡管有各種各樣的困難，但這場改革，我們必然會進行到底。”葉明副書記這樣表態。

　　改革期待患者認同

　　王阿姨今年70多歲，10多年前從一家公立企業退休。家住四院附近的嚴官巷。王阿姨告訴《瞭望東方周刊》,“我以前到四院去看病很方便。現在四院要改制，變成民營醫院了，如果沒有醫保，我不是要跑到大老遠到慶春路一帶看病?哪怕有醫保，民營醫院醫生的醫術到底好不好?”

　　張阿根是余杭區的居民，10年前，他曾因喉癌而到杭州第四人民醫院就診，治愈后到現在還很健康。當他得知杭州四院要改制時，他認為，杭州四院是有技術的醫院，應該擴大規模，為更多病人造福。至于是不是民營醫院，可能并不重要，關鍵是醫療技術好，價格實惠就可以了。

　　關于杭州市醫改，當地黨報曾于8月份公布過一份民意調查。大多受訪者們認為，困難人員看病比以前的保障有所提高。65.3%的受訪者認為藥價下降了。

　　絕大多數的人對醫療界的改革持肯定和歡迎的態度。有一半的受訪者比較了解“四改聯動”的部分內容，過半數的受訪者認為“四改聯動”成效較好或成效顯著，還有24.4%的受訪者認為此改革需要時間檢驗。

　　當問及“您對目前杭州醫院的整體醫療質量評價如何”時，對比明顯:45.3%的受訪者認為杭州醫院的整體醫療質量提高，選擇此項的人最多;而認為醫療質量下降的比例非常小，僅6.3%。

　　市統計局針對看病難問題所做的民情民意調查,也顯示了同樣的結果。78.4%的市民認為“四改聯動”政策總體上成效明顯，38.8%的市民認為醫療質量提高了，看病難問題已經得到初步緩解。