一紙限售令讓藥店和廠家叫苦不迭，他們的損失是否換得了期望的結果？

　　□記者 虞立琪

　　張店長近日倍感疲憊。過去十幾天，這位一貫精力充沛、溫言細語的北京一家藥品連鎖店店長，不得不反復向眾多顧客解釋，為何消費者不能從藥店購買某些品種抗生素的原

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因。

　　7月16日，張店長甚至遇到一位暴躁的男性顧客，由于買不到想要的抗生素，揚言要炸掉藥店：“向來在藥店買的1.9元的藥，你偏偏要我坐車去醫院掛號開處方再來買，這不是故意刁難我嗎？”她向記者表示，焦頭爛額的自己都有些撐不住了。

　　限售

　　張店長的煩惱源于7月1日開始實施的一個新規定——中國食品藥品監督管理局下發的《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監管促進合理用藥的通知》。要求從7月1日起，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物，在全國范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售。

　　這就意味著，大部分常用的抗生素必須要到醫院或者具備執業資格的診所去取得處方，藥店才能見方賣藥。這一旨在控制抗生素濫用的新規定實行后，立刻激起了眾多反應。

　　首先是普通消費者頗感不便。一些患者吃了多年的阿莫西林，可現在不得不上醫院排隊開處方。而去醫院所花費的時間成本、交通費用、掛號費等加起來經常比一盒普通的抗生素還要貴，一些中老年慢性病患者及低收入家庭難以承受。

　　“本來開藥店是要方便老百姓的，可現在藥店不能賣老百姓要買的藥，所以矛盾很大。”中國醫藥商業協會秘書長王錦霞告訴《商務周刊》，前不久該協會舉辦的一個店長培訓班，結果演變為了“反映問題大會”，幾乎所有的店長們都在大吐苦水。

　　事實上對于藥店，利潤下降是最現實的問題。根據中國醫藥商業協會的統計，抗生素在我國零售藥店中的銷售份額約占30%，銷售金額與利潤更在30%以上。同時，由于顧客購買藥物往往會一起買，因此，廣東金康藥房連鎖有限公司總經理鄭浩濤表示，相關的用藥也會下降，而這個銷售額可能要遠遠超過單純抗生素的影響。

　　采訪中，許多藥店認為，這一新規定的實施使得藥店生存環境進一步嚴峻。一方面，國家提高了市場準入條件，所有零售藥店在今年年底之前都必須通過GSP認證，這就對諸如藥品的分類擺放、庫房的規范、配備執業藥師、具備24小時營業能力等服務質量提出了很高要求，藥店經營成本提高。而另一方面，國家已經多次調低藥品價格，加之平價藥房、會員制藥房等的沖擊，藥店利潤越來越薄。在這種情況下，本次抗生素限售，將對藥店經營和生存帶來沖擊。

　　同樣的情況也存在于藥廠，哈藥集團(資訊 行情 論壇)總經理劉存周接受媒體采訪時說，該集團抗生素產品光在價格上今年就要損失5個億。

　　事實上，藥店和藥廠對于限售之后均利潤漸失的情況，也有所預估。早在國家去年10月24日下發該規定之后，一些藥店就開始“動腦筋”，在7月1日之后將在規定中允許的執業醫師請到藥店旁坐堂，免費開處方。但由于執業醫師稀少，鮮有藥店能請到。即使能請到執業醫師，成本的加大也令藥店叫苦。“此辦法只能算無奈中的下策”，一位藥店經營者說。

　　藥廠的準備也早已開始。4月1日，有著敏銳商業意識的廣州白云山(資訊 行情 論壇)中藥廠與廣州中醫藥大學聯手，聲勢浩大地簽約建立“抗菌消炎中藥聯合實驗室”，在其有關宣傳中，抗菌消炎中藥被譽為“綠色抗生素”。藥廠希望借以填補抗生素限售留下的空白。這一概念迅速在業內流傳，一時間，各種“綠色抗生素”紛紛出頭。

　　然而，這一好概念并沒有能挽救醫藥企業的利潤。7月1日，國家食品藥品監督管理局市場監督司司長趙曉鳴明確指出，中成藥的不合理應用也會帶來危害，“綠色抗生素”的概念在一定程度上可能又會誤導消費者不合理使用藥品。中消協和國家藥監局在開始聯合查處使用“綠色抗生素”名稱的產品和生產廠商。

　　限售是不是借口？

　　實際上，減少抗生素濫用，被普遍認為是國家對抗生素限售的主要原因。

　　北京大學臨床藥理研究專家李家泰介紹，細菌適應能力非常頑強，很容易產生耐藥性。所以，使用抗生素必須盡量準確，判斷菌種、劑量、用藥時間等，“錯一點就會引起不良反應，破壞人體免疫力，誘發細菌耐藥”。

　　比如，喹諾酮類抗生素進入我國僅僅20多年，耐藥率已經達60%-70%；肺炎鏈球菌過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現在幾乎是“刀槍不入”。在諸如美國等國家，抗生素使用必須依照醫生處方是一種基本常識，并明文規定對抗菌藥物嚴格控制，定期考核醫生的抗菌藥知識，不及格者將停止其處方權。所以，在醫學界流行一句話說，在美國買槍很容易，但買抗生素卻很難。

　　而在中國，這個最需要小心謹慎的用藥環節多年都被忽視或漠視。藥店很多品種的抗生素擺著隨意購買。據國家藥品不良反應監測中心報告，我國每年有19.2萬人死于藥品不良反應，在醫學上，他們被稱為“藥源性致死”。也就是說，他們不是病死的，而是吃藥吃死的。這當中，40%死于抗生素的濫用，該數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。

　　此種情況較早前便引起了有關部門和眾多專家的擔憂。國家食品藥品監督管理局藥品評價中心專家王功立從1995年的時候就參與了實施藥品分類管理的工作，他認為，藥品分類管理是一個不可抗拒的大趨勢。“這次抗菌藥必須憑處方購買，我認為這一刀砍得還不夠狠�！� 王功立說，“抗菌藥物憑處方銷售，絕不能留尾巴，必須要干凈徹底。這次干凈徹底了，那么接下來的皮質激素、降壓藥就好辦了”。他認為，這是關乎全民族健康的大事。

　　但也有專家分析，此次對藥店的限售令有“頭疼醫頭、腳疼醫腳”的嫌疑，限售令限制抗生素在藥店購買，并不能解決患者盲目使用抗生素的問題。

　　“實際上，抗生素濫用的源頭不是在藥店，而是在醫院�！敝袊�醫藥商業協會副會長王錦霞說，她正在字斟句酌地起草一份抗議性的相關報告，準備提交有關部門。當然她這樣說也有著充分的依據。2003年該協會統計藥品類銷售額，不到20%是藥店賣出去的，而超過80%的藥品是醫生在醫院開的。

　　根據世界衛生組織調查顯示，目前，中國的門診感冒患者約有75%應用抗生素，外科手術則高達95%。中國住院患者抗生素藥物使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58%，遠遠高于30%的國際水平。

　　“而藥店銷售的抗生素多數是醫生經常開的品種，消費者才能到藥店直接‘指名道姓’購買，而新特抗生素在藥店根本賣不動。”被稱為“廣州平價藥店第一人”的廣東金康藥業有限公司總經理鄭浩濤還提醒說，造成患者耐藥性不斷增強的是高檔抗生素，而它主要是在醫院使用。鄭擁有70余家傳統藥店。

　　中國醫藥經濟研究中心首席顧問牛正乾認為，限售令進一步強化了醫院的壟斷地位。結果導致競爭非常不充分，不僅不一定能制止濫用，而且還可能促進醫院利用壟斷地位，開貴抗生素,多開抗生素，最終損害消費者的利益。

　　這一說法得到多方印證，河北石藥集團一位銷售主管曾告訴媒體，醫生擁有處方權，醫生總是選用昂貴的藥物。醫院才能“提留”足夠高的利潤，“這根本不是秘密，而是個公開的事實�！彼�甚至認為已經產生了一個惡性循環，“一個極端的例子是，一些對患者來說便宜而有效的抗生素藥品，因為價格降得太低，中間環節利潤被攤薄，醫院干脆拒絕采用，而生產廠家因為市場不斷萎縮，只好停產。”

　　這個藥廠銷售人員認為，被喻為“壟斷銷售機器”的部分醫院存在一個“價格怪圈”，藥品經銷商為了打入醫院銷售體系，就需要分攤出利潤空間去搞公關，所以必須提高藥品價格，結果是價格越高的藥，越容易占領市場。為什么抗生素濫用，在他看來，醫院的利益驅動是一個關鍵。

　　限售打擊了誰？

　　事實上，正是因為醫院有巨大的利益推動，使得很少有處方從醫院流動到藥店。

　　據廣州媒體最近報道，廣州現有的十五六家三級甲等醫院，每家每天的處方量都在5000張以上，而所有醫院加起來能流到藥店的不過100張。而在全國，這樣的情況都很普遍。上海一家不愿透露姓名的大藥房經理向記者抱怨說：“為了防止患者到外面買藥，目前的醫療機構經常會采取電子處方或者密碼處方，我們藥店很少能拿到患者從醫院拿來的處方�！�

　　歐意藥業市場部經理劉佳則明確告訴記者，抗生素限售令，“實際上就是令抗生素退出零售市場�！倍�鄭浩濤亦認為，在現有條件下，藥店通過市場手段根本不可能獲得這些資源。這是全國20多萬藥店面臨的全行業的問題。

　　在牛正乾看來，這樣的政策結果有著相當大的現實風險——在利潤少到不得不關門的危機下，盡管無處方銷售抗生素可能面臨監管部門的處罰，一些藥店也會鋌而走險。用某藥店管理人員的說法就是：“不賣就是死，賣最多被罰�！�

　　王錦霞也指出，因為政府有關部門監管的對象主要是連鎖藥店、品牌藥店，而對那些不太規范的藥店則鞭長莫及，所以，這些藥店還是可能“地下”賣藥。這種說法很快在實際中得到印證，廣州媒體報道，除了少數幾家大藥店“堅持到底”，沒處方不賣藥外，其他藥店的“限售”多只是象征性的。同樣的事情在武漢等媒體上亦有報道。

　　即使“堅持到底”限售，藥店的另一難題是無法辨別消費者手中處方的真偽。有專家指出，衛生部門至今未制定全國統一的處方管理規定，也沒有執業醫師數據庫可供查詢。因此，一旦發生醫療事故責任將難以鑒別認定。

　　但最尷尬的問題還不在此。王錦霞告訴記者，“處方藥一共5大類，其他就沒有幾種藥是非處方藥了。這事實上就造成了藥店成為非處方藥店。非處方藥大家隨便買就是了，還要執業藥師、專業管理、專業品質的藥學服務來干什么呢？那么，之前對藥店的嚴格要求，是不是又倒退了呢？”

　　以零售市場為目標的國內抗生素生產大戶們對“限售令”更是“呼吸”吃力。西安利君有關負責人告訴記者，為此利君沙一半銷量可能受到威脅。目前利君沙要占同類產品八成以上市場，年銷售額在7億元。廠商的市場遭遇也可想而知。

　　這樣反過來的結果是，藥企開始改變銷售方式，利用各種手段加大拓展醫院渠道。據華北一家大型藥企的負責人介紹，原來用以打廣告的5000萬元費用現在基本上都用來“強化”醫院渠道了。

　　犯難的不僅是公司和企業。由于本條規定相關配套措施沒有同時出臺，監督部門在執行時存在難度。“具體地說，就是該規定沒有寫明罰則，如果違反了，如何處罰？”王錦霞說，現在各地藥監部門的處罰方式都不一樣，基本是罰款，從幾百到幾千。有知情者告訴記者，“我聽說，各地的藥監局也喊頭疼，向上匯報多次了�！�

　　一位不愿透露身份的專家告訴記者，“限售令”打擊了藥店，打擊了藥廠，更打擊了“限售令”自身。

　　尷尬后面的尷尬

　　這種不合理的現實結局，在政策制定者為了一個合理的目的制定政策時是否沒有考慮到？事實上，在“限售令”出臺正式實施之前，各界就傳來了爭議之聲。

　　今年兩會期間，部分全國人大代表和政協委員曾提交意見或提案，其中一份稱“國家藥監局限售抗生素措施有悖實際”。更為集中的是在4月，中國醫藥企業管理協會、中國醫藥商業協會等在內的13個全國及省市醫藥行業協會的會長、秘書長匯于杭州，同時聯名向國家藥監局、衛生部提交建議，希望對“限售令”采取變通措施。據知情人士稱，建議中“措辭激烈”，是“醫藥零售業就一個政策反映最強烈的一次”。

　　廣東省醫藥行業協會常務副會長張俊修是參加該次會議的代表之一，他認為限售令的直接結果是：“國家稅收減少(醫院藥房目前免稅，而醫藥零售業則有33%的營業稅，并要上繳17%的增值稅)，醫藥零售業收入減少，消費者也不會得到利益，僅僅是醫院一家得利。”但他現在也不得不承認，“政策都已經實施了，挽回的可能性不大了�！�

　　對此強烈的呼聲，國家食品藥品監督管理局并非毫無回應。在一次討論會上，國家食品藥品監督管理局安監司副司長邊振甲指出，出臺這個決定的原因是，我國從2000年1月1日開始實施藥品分類管理，但進展緩慢。很多專家呼吁要加強抗菌藥物監管，“我們召開了很多次座談會，經過反復的研究討論，做出了這一決定”。

　　邊振甲還解釋說，“原來考慮要分一分，一大部分憑處方，留一部分不憑處方，后來專家們認為這樣會造成新的混亂，所以最后決定所有的抗菌藥物必須憑處方銷售�！�

　　而據有關媒體報道，在藥店禁售令政策制定之前，國家藥監局曾經探討過醫院的處方外流問題。但畢竟藥監局對醫院系統鞭長莫及，醫院領域的藥品監管問題更多的是由衛生部負責。

　　王錦霞認為，限售本身的目的沒有錯，但限售成功的前提是，首先要實行醫藥分業，處方要流到藥店里來，才有實施限售的基礎。比如，盡管在美國等國家的藥店也實行憑處方銷售處方藥的規定，但它們的前提是病人在醫院看病后，必須到社會零售藥店去買藥。她指出，這是一項還沒有配套好的改革。

　　實際上，醫院里醫藥分業和補償機制改革是老話重提，卻也是此次限售的矛盾所在。

　　我國早從1951年始，在政府投入短缺、消費者無力承擔過高醫治費用的國情下，從藥品收入中拿出一部分來補償醫院，即“以藥補醫”。至今50多年過去了，對于中國大多數醫院來說，“賣藥”收入已經成為其最重要的收入來源。

　　國家從2000年開始推進醫療衛生體制改革，確定的基本原則就是：實行醫藥分業，將醫院的門診藥房與醫院脫離。處方藥可以外配。而翻開2000年國務院體改辦等部門出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》可以發現，“醫療機構分類管理”、“推行藥品流通體制改革”、“調整藥品價格”等絕大部分條款都已經得到了貫徹實施，而惟獨涉及利益巨大的“實行醫藥分開核算、分別管理”遲遲難以推行。

　　一位不愿透露姓名的業內人士明確表示，據統計，目前我國80%的藥品都是通過醫院藥房銷售給患者，藥房收入約占其總收入50%以上，如果將藥房從醫院分離出去，在政府不能夠大幅增加補貼、醫務人員的技術診金又無法大幅提高的情況下，部分醫院極有可能陷入癱瘓狀態。但若繼續以藥養醫，醫院與藥品營銷之間存在直接經濟利益，就難以杜絕醫生開大處方、濫用藥等現象。

　　“國家藥監局是管藥品的，從理論上只要是用藥的地方都應該管。但事實上咱們是部門分割，衛生部管醫院�！庇袑＜抑赋�，部門分割才是根本原因。王功立更是認為：“如果國家下決心搞醫藥分家，必須由國務院搞，僅憑藥監部門、衛生部門搞不了�！�

　　“你不能拿整個行業為代價，來執行一個不可行的政策�！蓖蹂\霞最后拖著重音向記者評價了飽受爭議的限售令。