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本報記者 李琴
醫藥一家、以藥養醫是醫藥領域許多畸形現象形成的原因，也已成為除了醫院幾乎所有人詬病的對象，在這里我想說的有兩點：醫藥分家并不必然導致醫藥費用的下降；以藥養醫的背后其實是國家醫療衛生投入的不足與我國醫療保障體系的欠完善。
醫藥分家無疑可以減少單個藥物在醫院中的流通成本，然而如果認為實行了醫藥分家就能整體降低人們的醫藥費用，卻是走進了一個誤區，我們可以看一個假設和一個案例。
一個假設：假設我國徹底實施醫藥分家，一個最直接的結果就是醫療服務價格的大幅度提高，有數字表明，現行醫療服務價格，特別是技術勞務性項目價格嚴重偏低，平均價格只有成本價格的四成甚至更低，醫藥分家后醫院的收入絕大部分來自醫療服務，可以預見的是醫療服務價格至少將上漲2倍以上，掛號費、診斷費、處方費、注射費、手術費等一系列費用都將水漲船高。
一個例子：1999年韓國實行醫藥分家，出人意料的是醫療費用非但沒有減少，反倒大幅增加，這與韓國政府當初的期待效果大相徑庭。有資料顯示，醫藥分家后韓國醫療費用平均每月增加了3000多億韓元，韓國地方醫療保險因此出現了6000億韓元的赤字，職工醫療保險也基本消耗殆盡。政府不得不采取大幅增加保險費的辦法，來補充捉襟見肘的醫療基金。醫療費用不降反升的主要原因就是醫療服務價格的飛漲，醫藥分家后，一般醫院的處方費從原來的1800韓元左右上漲到5400韓元左右。由于處方費和注射費大幅提高，醫院里惟一能夠直接銷售的注射用針劑價格發生很大變化，原價100韓元的針劑加上處方費和注射費后價格高達3000韓元。盡管針劑的使用量并沒有明顯變化，但該項支出額卻上升了幾十倍。
由此看來，醫藥分家并不能解決國民醫藥費用上漲的趨勢，一方面，大多數醫院已是自負盈虧的市場主體，另一方面，醫院作為資金與技術高度密集的行業，其提供的服務成本已然很高，如果一味壓低其服務價格無疑有違市場規律，如果一味壓低其服務價格卻不允許藥品利潤(這里排除私人紅包與回扣)來補充，醫院則將難以為繼。由此看來，我國以藥養醫的體制其實是國家在沒有足夠資金投入時的一種妥協，它的背后實際是國家對國民醫療福利投入的缺乏與醫療保障制度的不健全。
要認清這個問題得從以藥養醫的形成原因來看，由于醫療服務行業的社會公益性質，在我國的計劃經濟時代，國家對醫院都實施行政撥款和大量補貼，國家投資建院，國家購買設備，國家設定低廉的醫療服務價格和藥品價格，醫生工資由政府部門統一發放，醫院盈虧都由國家承擔。這些政府投資實際上是國家給予全民的醫療福利，只不過它是通過向醫療服務的提供方(醫院)撥款來實現的。隨著政府職能的轉變，國家對醫院的資金投入日趨減少，大多數醫院成為盈虧自負的獨立運營主體，醫院收支不抵，就在藥品利潤上做文章，醫生收入低于勞動付出就由“紅包”來彌補。有統計顯示，湖南省53家醫院2000年的醫療收入與支出相抵后凈虧1.689億元，若加上藥品收入，收支相抵則節余2.472億元。醫院在藥品供求體系中的強勢地位使得這一現象延續成為醫院的生存規律，這一體制的形成也導致我國藥價的飛漲：上世紀90年代中期藥價上漲幅度都在兩位數水平。
與此同時，國家對國民的醫療保障投入轉向醫療服務市場的需求一方，即為消費者辦理醫保，然而從1989年我國開始醫保改革試點，至今已15年過去，我國的醫保人口覆蓋面積現在只能達到15%左右，城市人口不到一半，農村人口不到10%。國家醫療保障資金不足、醫療保障制度的不健全成為人們難以承受日益高漲醫藥費用最根本的原因，而以藥養醫的體制更加劇了這一矛盾，一個畸形循環由此產生。
我國的醫藥分家提出已經10年之久，醫藥分家試點也已進行了3年，但試點醫院步履維艱，有的地區甚至處于停滯狀態。2001年青海西寧、山東青島等地開始醫藥分家試點，經測算，青海西寧市參加試點的醫院第一年門診藥品收入就損失1.127億元。青島參加醫院門診藥房的剝離，直接導致1億元收入的減少，這一缺口根本不可能靠提高醫療服務價格來補齊，絕大部分只能倚靠財政補貼，給地方財政造成巨大壓力。
看來，醫藥分家這一趨勢要變為現實絕不是三五年內的事。它需要4個條件的支持：
1、吸引更多社會資本進入醫院領域，緩解國家的資金投入壓力；
2、醫藥流通領域形成充分競爭的市場環境，保證醫藥分家后，藥品價格能有大幅下降，否則隨著醫藥分家后醫療服務價格的大幅上揚，而藥品價格卻下降不多，人們的醫療消費壓力將加倍沉重；
3、國家加大國民的醫療保障投入，補充醫療基金，擴大醫保范圍，完善醫保制度；
4、醫保公司專業化，有能力對醫院處方的合理化實施硬性監督，減少“過剩診療”，杜絕醫療浪費。
這4點雖然并不是需要完全達到后醫藥分家才能起步，但也要做到一定程度后，醫藥分家改革才有成功的保障。
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