本報記者 丁琳 南京報道

　　謹慎的“切入點”

　　“到目前為止，我們醫(yī)院改制方案光大的改動就有3-4次了。”南京市中西結合醫(yī)院院長李明吾對記者強調(diào)道。

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　　自去年年底被定為南京市市屬醫(yī)院產(chǎn)權制度改革的首批試點單位以來，李明吾就忙得不可開交，“我們到上海、浙江、宿遷等地調(diào)研醫(yī)療改革，看哪種方式比較適合自己——但到底怎么改，眼下想法并沒有成熟。”

　　上個月底，李明吾又同南京市衛(wèi)生局有關負責人一起，到廣東進行了為期近一個星期的考察。與前幾次不同的是，此行主要是為了了解一家有意于收購中西結合醫(yī)院的企業(yè)——東莞三元投資公司的情況。

　　“經(jīng)過實地考察，我們感覺這家公司的實力還可以，但到底誰來收購中西結合醫(yī)院，現(xiàn)在并沒有定下來。”南京市衛(wèi)生局改革辦副主任劉玉謹慎地表示。

　　不過，知情人士告知，盡管對中西結合醫(yī)院感興趣的民間資本不止一家，但眼下進展較深的當數(shù)東莞三元投資公司，“一個初步的設想是，該公司收購中西結合醫(yī)院65%的股份，另外35%的股份可能由職工購買，從而實現(xiàn)全部民營化。”

　　“應該說，關于中西結合醫(yī)院改制的方案如今還處于初始階段。”南京市衛(wèi)生局局長陳天明透露，廣東考察回來之后，市衛(wèi)生局正在原有方案的基礎上進一步論證，“估計6月底之前中西結合醫(yī)院改制方案肯定要報到南京市體改委。”

　　身為南京市市屬10家醫(yī)院中的“老小”，中西結合醫(yī)院(二級甲等)是唯一一家沒有上三級的。相比而言，南京市衛(wèi)生局的以上種種表現(xiàn)似乎顯得過于“小心”。

　　“我們是想把中西結合醫(yī)院作為一個切入點，為以后整個南京市衛(wèi)生系統(tǒng)的改革探索、總結經(jīng)驗。”劉玉解釋。

　　而去年下半年開始大刀闊斧進行醫(yī)改的杭州，目前在產(chǎn)權制度改革和選擇試點單位上遇到了一些困難，也讓南京市衛(wèi)生局對此顯得愈發(fā)謹慎。

　　按照計劃，今年南京市屬醫(yī)院中將有1-2家被拿出作為產(chǎn)權制度改革的試點，其中比中西結合醫(yī)院稍大的南京市胸科醫(yī)院，也進入衛(wèi)生局的眼球。“對胸科醫(yī)院，我們現(xiàn)在考慮的是另一種改革的路子，比如對醫(yī)院的資源進行整合和重組。”陳天明表示。

　　李明吾頗有感觸，“很多職工會覺得，好好的為什么要改制？他們現(xiàn)在擔心的是，改革以后個人是否有發(fā)展的平臺，收益能否提高。”

　　事實上，對南京醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)來說，涉及到體制方面的改革，這也是“頭一遭”。之前，南京醫(yī)療系統(tǒng)只是在機制方面，比如單位內(nèi)部人事、分配制度等方面進行過一些改革。

　　種種跡象表明，南京醫(yī)療系統(tǒng)的這次“體制改革”，在某種程度上被賦予了更為深遠的涵義：“市委市政府把我們衛(wèi)生系統(tǒng)的這次改革作為南京事業(yè)單位改革的‘先鋒’。”陳天明強調(diào)，“而到現(xiàn)在為止，南京關于社會事業(yè)單位改革文件出的最全的就是衛(wèi)生系統(tǒng)。”

　　盡管尚未步入具體動作，但劉玉言語之中的自豪顯而易見：“我們到外面走了一圈發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改的方面，就一類城市來說南京還是比較超前的。從思路上看，我們的改革方案是比較系統(tǒng)和明確的。”

　　而為了即將到來的“大手筆”，南京市各有關部門已經(jīng)準備了將近1年。

　　反復醞釀

　　“去年8月中旬，我們就開始醞釀這件事情。”陳天明道。

　　陳天明指出，國有醫(yī)療機構過于壟斷一直以來是南京醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)比較突出的問題，而衛(wèi)生體制改革是“改變這一現(xiàn)狀的有效形式”。

　　“廣泛、充分動員社會力量，讓民間資本、國外資本等共同推動醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展，以形成一個健康有序的醫(yī)療市場的競爭環(huán)境。”陳天明強調(diào)，“這就是我們的目的。”

　　從另一個角度來看，過多的國有醫(yī)療機構對政府的財政壓力也是不言而喻的。據(jù)了解，僅南京市市屬10家醫(yī)院，去年政府投入就超過3億元。

　　各種因素的累積，使得去年之前“從未往深想過”的醫(yī)改，終于被提上了南京政府工作的一個重要日程。

　　2003年9月18日則成為一個標志性的日子。

　　這一天，南京召開全市衛(wèi)生改革動員大會，南京市副市長許仲梓在會上對衛(wèi)生改革做了動員和部署。

　　一系列配套措施在9月18日前后相繼出臺：比如，《關于進一步完善院長責任制的意見(試行)》，《關于深化南京市衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》，《南京市衛(wèi)生事業(yè)單位分配制度改革實施意見》。

　　而此次醫(yī)改最核心的文件——《南京市政府關于進一步深化全市衛(wèi)生改革的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)的“第一稿”，也在9月18日這天由南京市衛(wèi)生局、財政局、人事局、體改辦4個部門聯(lián)合推出。“到上個月正式出臺，我們一共是20易其稿。”陳天明感慨。

　　《若干意見》指出，在推進公辦醫(yī)療機構產(chǎn)權制度改革方面，對政府不再繼續(xù)舉辦的醫(yī)療機構，可以整體產(chǎn)權轉讓，可以保留部分國有股權形成混合型所有制，也可以先國有民營，后逐步產(chǎn)權轉讓等，逐步實現(xiàn)國有資本有序退出。其中，公辦醫(yī)療機構實行產(chǎn)權改革后，對主要提供基本醫(yī)療服務、執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)藥指導價格、所獲收益主要用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件的，可給予一定的過渡期，暫核定為非營利性醫(yī)療機構。

　　《若干意見》還明確了對城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的調(diào)整，——對于城區(qū)的二級醫(yī)療機構(符合條件的有12家)，采取“上靠、下沉、轉行、改制”等方式進行改革，促進城區(qū)醫(yī)療機構由三級醫(yī)療網(wǎng)絡向醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的二級醫(yī)療網(wǎng)過渡。

　　“這是南京此次醫(yī)改的特色之一。”陳天明解釋，“所謂‘上靠’是指二級醫(yī)院被大醫(yī)院托管、兼并或者組建醫(yī)療集團，進行‘強弱聯(lián)合’；‘下沉’是指將二級醫(yī)院轉為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為老百姓提供就近就醫(yī)的便利；‘轉行’是指有一定特色的二級醫(yī)院可以轉為專科醫(yī)院或者康復院；‘改制’則是指如果上面幾條路都走不通的，可以進行不同形式的產(chǎn)權改革。”

　　以上表明，扮演城區(qū)中心醫(yī)院角色的二級醫(yī)院，在南京未來的政府醫(yī)療網(wǎng)絡中將被逐步淡化乃至消失——除了對全市醫(yī)療網(wǎng)絡重新規(guī)劃的考慮。

　　業(yè)內(nèi)人士認為，南京市政府此舉似乎也有“甩包袱”之嫌：“眼下南京二級醫(yī)療機構的發(fā)展形勢不好，技術、人才、設備都不行，絕大多數(shù)都是虧損的。”

　　“這種觀點是片面的。”南京市衛(wèi)生局有關負責人對此予以反駁，“如果僅僅是為了以上目的，我們就不會動600多家村級衛(wèi)生院，更不會拿市屬大醫(yī)院作為產(chǎn)權改革的試點。”

　　而近日即將出臺的《南京市關于大力引進民資、外資，積極促進多元化辦醫(yī)的意見》(以下簡稱《意見》)，也從某種程度上顯示出南京政府對此次醫(yī)改的“開明態(tài)度”。

　　全方位規(guī)劃

　　“對舉辦非公有制醫(yī)療機構，凡符合國家有關準入標準規(guī)定的，原則上放寬設置區(qū)域，興辦數(shù)量不作限制，辦醫(yī)類別不作限制。”《意見》里的這幾個“不限制”，對有意于進入醫(yī)療行業(yè)的民間資本來說，意義是不言而喻的。

　　《意見》還明確指出，積極支持社會非公有資本，以多種形式參與政府辦的醫(yī)療機構和企業(yè)辦的醫(yī)療機構的改制、改組和改造。公立醫(yī)院可進行產(chǎn)權主體多元化、產(chǎn)權與經(jīng)營權分離(租賃、托管)、產(chǎn)權讓度(拍賣、有償轉讓)、產(chǎn)權重組(醫(yī)療集團)等多種形式的改革。

　　為了盡快改變民辦醫(yī)療機構在南京市醫(yī)療服務體系中比重偏小的格局(市場份額不足10%)，南京衛(wèi)生局還希望能夠吸引有實力的民間財團興建大型綜合性的民營醫(yī)院。如今，明基醫(yī)院和同仁醫(yī)院這兩家床位超過1000張的民營醫(yī)院已經(jīng)在南京落戶。另據(jù)可靠消息，目前又有一家財團正與南京有關部門商談，計劃在江寧區(qū)建一家1500張床位的民營醫(yī)院。

　　“我們的設想是，在醫(yī)療資源相對較少的市中心的外圍建大型民營醫(yī)院，爭取2-3年后可以有5家這樣的醫(yī)院。”陳天明描繪出藍圖，“這樣的話，2-3年之后南京的民營醫(yī)療機構、合資醫(yī)療機構所占的比重可達到20%-30%，市場份額可占30%-40%。由此，可在南京整個醫(yī)療系統(tǒng)形成多元化的管理模式和良好的競爭機制。”

　　可以預見的是，隨著以上計劃的實施，南京市國有大型醫(yī)院的壓力將會越來越大。

　　而南京市鼓樓醫(yī)院，似乎可以看作是國有大醫(yī)院抵御這種壓力的一塊“試驗田”。事實上，如今鼓樓醫(yī)院甚至成為“南京國有大醫(yī)院改革的博物館”。

　　“鼓樓醫(yī)院的改革主要可分為三個層面。”鼓樓醫(yī)院副院長何忠正介紹，首先在內(nèi)部運行機制上，鼓樓醫(yī)院從競爭上崗開始，進行了一系列的改革。其次在向外擴張資源方面，去年7月，該醫(yī)院在20天內(nèi)相繼采取收購、兼并、連鎖化經(jīng)營等多種形式，與宿遷市人民醫(yī)院、南京市第三醫(yī)院、上海梅山醫(yī)院實行了不同形式的合作與資源重組。第三，與南京兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院聯(lián)合成立南京市鼓樓醫(yī)院集團。

　　值得一提的是，從1996年12月成立至今，鼓樓醫(yī)院集團一直都是實行松散的協(xié)約管理。“這種所謂的集團對提升醫(yī)院的核心競爭力沒有任何幫助。”一位專家如是評價。

　　新一輪南京醫(yī)改顯然意識到了這一點：據(jù)了解，南京市衛(wèi)生局已決定把鼓樓醫(yī)院集團由松散型向緊密型過渡，并把這項工作納入了2004年工作的目標。

　　根據(jù)初步設想，今年6月底前集團內(nèi)各醫(yī)院要開始實行實質(zhì)性的聯(lián)合，12月底前要實現(xiàn)人、財、物的一體化管理，同時保留南京市兒童醫(yī)院和南京市口腔醫(yī)院牌子，作為二級法人。

　　“鼓樓醫(yī)院的這個動作非常有意義。”這位專家指出，“如今國內(nèi)醫(yī)院集團不少，但真正實現(xiàn)緊密型管理的寥寥無幾，特別是這種強強聯(lián)合的集團。”

　　南京市衛(wèi)生局辦公室主任臧繼全認為，三家醫(yī)院目前從行政上合起來問題不大，但實際運作起來效果如何仍是個未知數(shù)。比如，允不允許設立二級法人。

　　在主持鼓樓醫(yī)院多年改革的何忠正眼里，下一步的改革，“是我們到現(xiàn)在為止難度最大的。”其中的關鍵還是“處理好人的問題”。

　　瓶頸問題

　　盡管尚未步入下一步的具體產(chǎn)權改革，南京市衛(wèi)生局已經(jīng)開始對“人的問題”感到頭痛了，“醫(yī)務人員身份置換是全國衛(wèi)生體制改革的一個重要瓶頸。”陳天明指出，與國企不同的是，事業(yè)單位的社會保障這一塊還沒有完全建立和健全。“至于有些地方醫(yī)改實行的老人老辦法新人新辦法，其實是很難界定的，比如什么叫老人？實際操作起來很難。”所以，“國家有關政策不出臺，是沒辦法把事業(yè)單位的產(chǎn)權制度改革做到位的。”

　　對此，何忠正有不同的觀點：“現(xiàn)在很多人都在討論身份置換的問題，我覺得這件事是可以化解的，干嗎非要置換身份呢？”何忠正認為，事業(yè)單位職工養(yǎng)老保險比企業(yè)高的原因主要在于交的錢總數(shù)跟企業(yè)不一樣，“作為民間資本來說，你來買這個醫(yī)院的時候就應該把這個成本考慮在內(nèi)。”

　　身份置換是否可以“跳過去”，南京市衛(wèi)生局也在考慮。劉玉強調(diào)，“稍有不慎就有可能導致問題的反復，我們不能把犧牲職工的利益作為改革的代價。”

　　此事蘇州可謂“前車之鑒”：一年前，蘇州對其市內(nèi)5個區(qū)的醫(yī)院實施了產(chǎn)權制度改革，目前一部分醫(yī)院職工多次上訪，知情人士告之，沒有做身份置換是矛盾的一個主要原因。

　　眼下南京衛(wèi)生局的想法是，“我們身份置換先退一步，等出臺政策再做。”

　　而在前不久的2004年全國衛(wèi)生工作會議上，作為會議文件之一的《關于深化城市醫(yī)療體制改革試點的指導意見(討論稿)》，成為一大焦點。衛(wèi)生部有關部門負責人透露，衛(wèi)生工作會議結束后，要求各省都要針對討論稿拿出修改意見，但現(xiàn)在很多省的意見還沒有出來，“這個問題比較敏感，主要就是意見有分歧，短期內(nèi)正式稿估計出不來。”這位負責人表示，“敏感”的原因在于，不僅僅是牽涉到醫(yī)療的問題，包括社會事業(yè)單位應該怎么改，“現(xiàn)在還都不是很清楚。”