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本報實習生 邵一乙
最近，江蘇、浙江醫療改革都邁出了實質性的一步。
5月13日，江蘇省南京中大醫院“托管”下關區醫院的簽字儀式在區政府隆重舉行。
5月18日，浙江省省級醫院浙江醫院在杭州市西湖區三墩鎮成立浙江醫院分院，準備籌資5億元建設浙江省最大的綜合性股份制醫院。
前者，是在雙方產權關系不變的前提下，試點三級甲等醫院對二級中小醫院經營和管理；后者，是浙江醫院在成建制接收杭州市第九人民醫院的基礎上，新建一座現代化的大型醫院。這兩者的措施能否為今后中小醫院的體制改革提供寶貴經驗呢？
資源整合改革一拍即合
南京市衛生局改革辦常務副主任劉玉在接受本報記者采訪時，稱中大醫院“托管”下關醫院是一拍即合。
據介紹，中大醫院作為南京地區著名的“三甲”醫院之一，近年來，發展勢頭迅猛，但位居繁華的湖南路黃金地帶，發展空間受到了很大制約，現有的醫療資源無法滿足廣大患者的就醫需要，尤其是住院床位最多時一天加床100多張，中大醫院尋求新的拓展迫在眉睫。
而下關醫院是下關區政府開辦的一所二級綜合性醫院，地處南京北大門，地理位置十分優越，但是，在醫療市場激烈的競爭形勢下，該院舉步維艱，也在積極尋找出路。于是雙方一拍即合。
劉玉介紹，南京中大醫院將通過“托管”的形式，向下關醫院輸入先進的管理理念及專家、技術、資金等支持，使下關區患者在家門口就能享受到優越的“三甲”醫院醫療服務。
而杭州方面，浙江醫院接收杭州市第九人民醫院與中大醫院“托管”下關區醫院的緣起有驚人的相似之處。
杭州市衛生局辦公室主任方健國介紹，浙江醫院位于杭州市靈隱路，以老干部保健醫療特色著稱，可是由于處于繁華地帶，發展空間受到了很大的制約，急需更大的空間使優良的醫療水平不至于“養在深閨無人識”。
而杭州市第九人民醫院位于城郊結合處，醫療水平、業務水平都比較一般，但它所在的三墩鎮發展勢頭良好，據估計，常住人口將成倍增加，屆時現有的醫療規模將遠遠滿足不了群眾的需要，急需先進的醫療和管理水平為其提升一個檔次。
于是，去年底，通過浙江省衛生廳和杭州市衛生局的協調，杭州市第九人民醫院整體劃歸浙江醫院，浙江醫院成建制地接收了九院后，實行了資產重組和改革，并于今年的5月18日，掛牌浙江醫院分院。
浙江醫院院長祝世法介紹，借助浙江醫院強大的技術優勢和管理優勢，重組后的杭州市第九人民醫院吸引了三墩鎮乃至周邊地區大量患者前來就診，住院病人比去年同期增加40.25%，收入增長也超過兩位數，呈現出良好的發展勢頭。
杭州市政府已經在三墩鎮批了128畝地給浙江醫院分院，在這片土地上，浙江醫院準備在原杭州市第九人民醫院的基礎上，興建一座現代化的綜合性醫院，建成后住院病床將達1000張。
這兩處的改革，有個共同點，就是一家小的醫院效益不太好，一家大的醫院需要拓展業務，于是合作進行改革。這似乎印證了一些專家的話，現在公立醫院的改革，自身愿望還不是很強烈，除非因為業務比較差，確實感到了危機。
公立醫院改革攔路虎多
為研究中國醫療體制改革、衛生經濟、衛生政策和衛生體制而設立的北京大學光華管理學院衛生經濟與管理系副教授劉學認為，一直以來，公立醫院是作為公共保障的一部分而存在，要按照主管部門的要求完成一定的社會保障目標，因此，很多醫療項目根本不盈利。
不需要盈利導致公立醫院缺乏市場競爭意識、成本核算意識、衛生經濟意識和企業化管理意識。原因在于資產所有者與經營管理者之間沒有明確規范的責、權、利劃分和經營管理授權及制約、激勵機制。
祝世法介紹，九院劃歸浙江醫院后，之所以收入增長超過兩位數，除了浙江醫院的名氣為九院增加了知名度，吸引了很多患者來就醫，很大一部分是通過成本核算，控制了成本。
祝世法說，成本核算很細，用什么藥，用多少藥，怎么充分利用醫療設備，都可以通過成本核算控制。
但改革不改變其事業性質和原有的人事制度，雖然也能在一定程度上激勵醫院的體制，提高醫院人員的積極性，但改革的效果肯定要打折扣。
公立醫院的人才流動也不能滿足醫院發展的需要。醫院的員工多是國家分配而來，不能隨意跳槽，作為院長也不能組閣自己的管理團隊，而是要由上級指派。
而如果把原有人員推向市場，他們將不再擁有原來事業單位的編制，這意味要失去事業單位對退休人員的較高保障。
劉玉介紹，在2月份南京市有關領導以及部分醫院負責人召開的醫改會議上，曾計劃選定南京中西醫結合醫院作為市屬醫院改革的試點，不過，3個月過去了，這項試點改革還是沒有具體方案，仍在議論階段，實在是股份制分配、人員安置、職工利益維護等問題太敏感了。記者詢問道，雖然沒有最后定案，但肯定有在討論中的方案吧，劉玉以會引起各方不必要的猜測為由，表示不便透露。
由此，產權和人員的安置都成了公立醫院改革的攔路虎。雖然公立醫院的改革，各方想法很多，比如進一步明確和強化政府對基本醫療服務的責任、鼓勵社會資本投入、繼續調整城鎮醫療服務體系、轉變衛生行政部門職能，強化行業監管等，但實質性的改革動作卻甚少。
推動醫改必須探索新路
不過南京中大醫院“托管”下關區醫院的做法似乎繞開了這個難點，兩者的合作是在雙方產權關系不變的前提下運作的，通過“托管”，把經營權和所有權分開，下關分院作為中大醫院分支醫療機構，中大醫院將把下關分院建成規范、先進的專科醫療技術中心和社區衛生服務中心。
在產權方面改革遇挫的情況下，劉玉談到了下關醫院的改革，如果把醫院這個事業單位一下改成企業，養老方面就會有很大影響，養老金起碼少掉一半，這對為醫院工作了一輩子的老職員，肯定是無法接受的，會引起不穩定，只能從不完全但還是有一定效果的管理上抓改革。
北京大學光華管理學院衛生經濟與管理系副教授劉學認為，內部管理入手的醫療改革，具體可以分成兩方面：
一是改變資源配置方式。醫院內部有些科室創造了很多的價值，但占有的空間和醫療設施相當少；同時，有些科室效益低下，卻占有相當多的醫療資源，這方面就需要優化。
二是內部的科室設置，現在實行的是科室主任負責制，取得的效益是醫院和科室進行第一次分配，然后在科室內部實行第二次分配，這樣，導致了科室內部是競爭的狀態而不是合作的狀態，這個狀況如果進行改革，對醫院提高效益和服務質量都會有裨益。
對于這種提法，劉玉也表示贊同，但他也表示，不觸及產權的改革是不徹底的，現在中大醫院“托管”下關醫院的選擇，是考慮到容易推動，畢竟無法推動的話，理論再好也是沒用的，更何況，醫療改革具體方案中央都還沒措施，大家都是摸著石頭過河，誰也不敢拍著胸脯說自己的方案一定行得通，不過在劉玉看來，產權改革是大方向。
相對南京醫改想從產權破題，卻限于具體情況而另采取改革措施不同，浙江醫院院長祝世法表示，浙江醫院還計劃采取一種全新的運作方式，即聯合社會力量，吸納社會資本，構建股份制的營利性醫院。祝世法設想改成股份制后浙江醫院占四分之一，四分之一留給學科帶頭人，四分之二引進社會資本。
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