醫療責任險難解醫患糾紛

　　本報記者 陳 懇

　　上海報道

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　　5月17日，周一，對于上海長征醫院醫教部醫療科的醫務人員而言，這是一個“黑色星期一”。

　　一起嚴重的醫療糾紛事件，不但攪亂了醫院的正常工作，更暴露出現有醫療糾紛解決機制的蒼白無力。原本被給予厚望的商業醫療責任保險卻遭遇醫院的冷眼相待，讓曾經熱情滿懷的保險公司徒剩黯然。

　　“5.17”事件

　　17日上午上班后不久，長征醫院就遭遇了一起“今年以來最厲害的醫療糾紛”。一患者的多名親屬直接沖上醫院行政辦公樓的二樓，要求提交書面材料，解決問題。作為醫院專門受理醫療糾紛的部門，醫療科曾面對過各種激烈的情形，但是17日那天這些患者親屬的言行之激烈程度，仍然出乎幾乎所有醫務人員的意料。

　　“我們當時正在開會，聽到聲音，我就趕出來�！贬t療科的醫務人員鄒峻(化名)介紹道，同時他也成為最早被打的對象。

　　隨后，包括長征醫院醫教部主任、醫療科科長等在內，多名醫院醫務人員或被打，或被抓扯。直到報警后附近警署的警察趕到現場，才制止了事態的進一步惡化。

　　當天下午4點，記者趕到醫療科。此時，鄒峻剛剛做完針灸，脖子下的抓痕歷歷在目。“真不知道該怎樣給家里(人)說�！编u苦笑著說。

　　“盡管平常遭到的吵罵并不少，但這是今年以來最嚴重的一起�！被貞浧甬敃r的情形，同樣眼鏡被摔碎，嘴角被打破的醫療科唐科長(化名)禁不住眼角一陣濕潤。

　　長征醫院的一醫務人員介紹，過去兩年來，醫療糾紛比以前增加了。

　　上海長征醫院位于上海市繁華的商業區南京路附近，是上海18家三級甲等(簡稱“三甲”，系醫院的最高評級)醫院之一，2003年的收入超過7個億。不過，其中門診、急癥并不多，主要是醫療風險較大的大病住院、大型手術等的比例較高，而這些大病或大型手術最容易誘發醫患糾紛。

　　此外，另外一個導致醫療糾紛增多的背景也不能被忽略。

　　2002年4月1日起，法院對醫患糾紛訴訟實行舉證責任倒置，即醫療訴訟的舉證義務由病患方轉到醫院方，醫院如需證明自己的清白，則必須自己舉證。

　　當年9月1日，《醫療事故處理條例》(簡稱《條例》�犝�式施行，取代1987年6月國務院發布的《醫療事故處理辦法》(簡稱《辦法》)。與《辦法》相比，《條例》進行了多方面的改進，如擴大了事故范圍、鑒定程序公正性有所加強、患者知情權有所落實、事故賠償標準有所提高等。

　　但是，長征醫院的醫務人員說，所有的醫療糾紛中，醫生有過錯的僅占一部分，而醫生和患者都沒有過錯，或者短時間難以分清責任，以及患者和家屬無理取鬧的情況也是存在的。另外，所有的糾紛中，通過醫學會做醫療事故鑒定，或者通過法院等正常渠道解決問題的比例比較小，多數都是先和醫院“鬧”，然后要求賠償。

　　長征醫院醫療科唐科長認為，對于醫療事故的賠償，其實錢并不缺，也不是最重要的，關鍵是需要解決糾紛對于工作造成的干擾。

　　一知情人士透露，兩年前，市衛生局曾組織醫院投保商業醫療責任保險。但是，從當時投保的醫院，如第六人民醫院等反饋的情況看，結果并不理想，醫療糾紛仍然嚴重影響工作。

　　“醫院風險基金”的嘗試

　　一外資保險公司熟悉責任保險的人士稱，早在2000年，當時的中國人民保險公司就曾推出過醫療責任保險，但是市場反應并不好。2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，多數保險公司認為，醫療責任險將是一塊大蛋糕，不過，事與愿違，至少目前這個市場仍然沒有啟動。

　　長征醫院醫療科的人士稱，過去，醫患糾紛事件一旦發生賠款支付，通常是醫院出大頭，科室和當事人出小頭，所扣的獎金與實際賠款數相去甚遠。這樣的賠付方式，使醫務人員缺乏嚴格遵守各種法律、法規和各種制度(如告知制度)的動力。

　　自從2002年9月1日實施《醫療事故處理條例》之后，如何形成一種合理的賠款分擔機制，被提上長征醫院的議事日程。

　　最先提出的方案是，由醫院、科室(包括科室領導)和當事人共同分擔，先后有兩個模式，分別稱為“6-2-2”方案和“5-3-2”方案。以后者為例，所謂“5-3-2”，即醫院承擔50%的賠款，科室承擔30%，醫生個人負責20%。

　　但該制度遭遇反對意見。因為，如果某醫療事故需要賠償30萬元，科室承擔9萬，個人需要負擔6萬。一旦出現大的賠償，醫生的收入將會受到巨大影響，這樣醫生的壓力太大了。

　　“直接的后果，就是大型的或疑難的手術就沒人做了，新技術、新療法沒有人敢去碰了，大家都收治輕病人，開小刀，求安穩。長此以往，不但醫生自己主動‘降級’，出不了名家、名醫，并且醫院的建設也受到影響，醫院因此沒了特色，競爭力自然也就逐漸失去了。而最終受到更大隱性損害還是病人。”前述長征醫院醫務人士稱。

　　基于這樣的考慮，長征醫院提出建立“醫院風險基金”，用于醫療糾紛賠償的支付。

　　籌措資金的數量是前三年賠付總額的均數(基數)的120%，其中醫院承擔一半，并從所開展的新技術、新療法，或特大、特別復雜的手術中提取一定利潤留存(積分)，大概占10%，其余40%由醫務人員(包括醫、技、護)每年上交，根據各類人員承擔工作的風險性不同，每人每年上交的數額大概200元～500元不等。

　　“基金從今年4月1日起建立，目前的規模為幾十萬元。這部分錢從每個人的第一季度獎金中扣除，醫生和護士被扣得相對多一些�！遍L征醫院的知情人士透露。

　　而為什么要在基數外再加百分之二十呢？

　　該建議的主要設計人、長征醫院的副院長繆曉輝介紹，因為非正常醫療情況的發生也有“大年”、“小年”之分，所以在這個20%中有10%是用來應付“大年”的，另外10%在年終時作為安全獎勵基金發放。當然發放的獎勵額也要根據承擔風險的大小決定，風險越大的，獎勵越多。

　　除了要求醫務人員繳費外，長征醫院還規定，如果醫生發生屬于“過失”行為的醫療事故，醫院將根據事故的后果進行處罰，罰款最高為2萬元。此外，下一年的上繳基金翻倍。如果下一年此人又發生事故，在罰款的同時，上繳基金再一次翻倍，以此類推。如果糾紛或事故屬于并發癥，或者是無法抗拒的，在醫護方面的確是沒有缺陷的，那么就不罰不加，但也不獎。如果醫務人員責任心不強，導致對病人造成嚴重傷害的事件，則會被停止手術，停止處方權等。

　　“這樣一種有獎有罰、風險共擔的風險基金制，不僅可以緩解醫務人員的壓力，同時也可以調動大家的積極性，促使大家認真履行職責，自覺避免糾紛和事故的發生�！笨娬J為。

　　但同時，繆并不諱言，采取醫院風險基金僅是權宜之計�！拔也幌Ｍ�長期如此，還是希望能與國外一樣，通過醫療責任險來解決這個問題，但這是一個漸進的過程�！�

　　上海財經大學保險系主任粟方認為，長征醫院的“醫院風險基金”本質上是一種自保。自保對于規模比較大、經濟實力比較強的風險單位有一定的作用，但是由于風險仍然集中于單位本身，不能夠通過再保險等方式得到進一步分散，所以自�；�金存在支付力不足的風險。

　　“如果‘醫院風險基金’不夠，可能還是需要醫院拿錢�！遍L征醫院的知情人士稱。

　　商業責任險遇冷

　　“國際上絕大多數國家實行醫務人員個人醫療責任險，投保數額的制定，考慮了承受能力、風險性和個人歷史紀錄等諸多因素。一旦醫務人員發生醫療事故，保險公司負責調查取證和賠付，醫院和醫務人員的正常工作基本不受干擾。同時，對參保人也有責任限制，如果參保人一犯再犯，那么他的投保額可能會越來越可觀，直至沒有保險公司會接受他的投保�！笨姇暂x稱。

　　但是，長征醫院卻沒有投保醫療責任保險。

　　“我國目前沒有這種責任險種。”繆認為，雖然衛生行政部門規定以醫院為單位投保，但是這一體系很不完善。只要求保險公司根據醫療事故鑒定或法院的審判結果，支付一定數額的費用。他們的工作與病患方嚴重脫離，不參與醫療事故處理過程，這不是醫院所期望的模式。

　　廖說，“據某些參保醫院反映，投保后醫務部門應對醫療糾紛的工作量絲毫沒有減少，糾紛量依然如故，而醫院的支出卻增加了。其實醫院是愿意花一定的資金來‘買太平’的，也好全身心地投入醫療工作。只是保險部門還做不到�！�

　　粟方說，實際上，醫療責任保險不能很好解決醫患糾紛并不是中國所特有�！皬拿绹�近幾年的情況來看，實行醫療責任保險并沒有很好解決醫療糾紛和賠償問題，高額的索賠、高額的判決、高額的醫療責任保險費引起醫生和醫院的不滿，導致部分地區醫生離去，使病人就醫不方便、費用上升和危險增加，最終受損害的還是病人�！�

　　在純商業保險遭遇困境后，商業保險嫁接社會保險的某些制度似乎成為一條出路。

　　近期，廣東珠海推出了《珠海市醫療責任保險試行辦法》，由當地衛生主管部門牽頭，引入保險公司作為第三方參與醫療糾紛的調解。

　　根據該辦法，將醫療糾紛而非單一的醫療事故作為理賠范圍。醫療責任保險費分為醫療機構固定保費和醫務人員個人風險儲金兩部分，由醫療機構和醫務人員按一定比例共同交納。

　　發生醫療事故、醫療意外或一般醫療過失行為等醫療事故爭議所產生的賠償，保險公司的賠償限額為10萬元。發生醫療糾紛后，保險公司將自行成立醫療糾紛處理專家小組，協調醫患雙方更好地解決糾紛。

　　該辦法同時規定，醫務人員在執業期間未造成醫療責任事件賠償的，以各種形式退休或因正當理由辭職需離開投保醫院時，將一次性全部返還其積累的個人風險儲金給醫務人員本人，包括醫療機構繳納的個人風險儲金部分。