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本報駐京記者金城
藥價虛高已到了令人吃驚的地步，主管部門開出的治療藥方是實行藥品集中招標，但是———藥品招標不是一劑猛藥藥價虛高內幕
藥價虛高已經達到令人吃驚的地步。
一種藥品，假設其出廠價為30—40元的話，經過流通領域，加價大約30—40元，再經過醫院環節，再加價20—30元，最后到患者手里變成100元。據說這已是最為正常的一種情況，在業內早已不成為秘密。
流通領域截留了太多利潤——100元的藥價中流通領域截留了30—40元，這直接導致了藥價大幅提高。流通領域分藥品市場(藥店)和銷售代理商體系兩塊，后者是主渠道，由醫藥代表(廠方聘用)和一二三級代理商構成。各級代理商層層加碼，已很不合理，而醫藥代表一塊則是最大的腐敗源，原因是為了獲得更大的銷售額，醫藥代表們往往采取向醫院行賄的方式進行推銷，而這一塊的費用被最終加在藥價中。
讓人更驚訝的是在醫院這一環節的加價————加價的幅度，僅次于流通領域，但是這是物價部門規定的合法利潤，理由是“以藥養醫”。難怪浙江紹興某醫院院長在7月份的CCTV名牌欄目“經濟半小時”自曝醫院黑幕：醫院以藥養醫問題重重，由于合法的和非法的利潤，使得醫院成為國內最為暴利的行業之一。
但這位院長也揭示出，大部分藥價是經過物價部門或計委核定的。也就是說，有可能是價格管理部門給了虛高藥價一個合法身份。這也正是在媒體痛批醫院黑心之后，大部分醫院卻站出來大喊冤枉說“錯不在我們”的理由所在。
現在可以看得很清楚，要解決藥價問題有三個關鍵：一是流通領域，他們截留太多利潤，改革的關鍵是對流通領域進行瘦身；二是醫院，以藥養醫制度必然導致藥價過高，改革的關鍵是醫藥分家；三是藥品作為特殊商品，不可能完全由市場定價，而現在藥價虛高的原因是政府定價機制出了問題，改革的關鍵是建立政府與市場相結合的定價機制。
問題就此復雜了。
海南的成功僅是個案
事實上對藥價虛高的“治療”從未停止過，自1997年以來，經過多次降價，全社會藥品零售價格同比漲幅從1996年以前年均高達10%以上，逐步降低到目前的—0·１%。
不過，就連國家計委負責人也承認：藥品價格虛高問題沒有從根本上得到解決，企業自主定價的藥品價格虛高，政府定價的藥品價格也存在偏高現象。藥品回扣率也不見降低，反而從過去的10%上升到現在的15%—20%，甚至高達30%。
決策層因此另覓他途，將改革的重心放在了醫藥流通體制這一塊，并祭出殺手锏————藥品招標，其最直觀的模式就是：讓藥廠和醫院直接見面，醫院公開購藥，價格性能比優勝者獲得訂單。
醫藥流通領域供過于求、經營混亂、競爭無序，先拿它開刀，出的自然是仁義之師，但問題的關鍵是，效果如何？
事實上，早在1993年初，國家就在河南進行藥品集中招標采購的試點工作，1996年之后國家推動招標在更大范圍內試點，但是，這些初期試點，最后都偃旗息鼓，不見后續。
2000年4月24日，衛生部下發了《關于加強醫療機構藥品集中招標試點管理工作的通知》，2000年7月7日，衛生部、國家計委、國家經貿委、國家藥監局、國家中藥管理局又聯合下發了《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》，把河南、海南、遼寧、廈門作為國家試點地區。一系列文件出臺后，2000年下半年以來，招標活動又掀高潮。
雖然各地都宣稱藥價因此下降了15%—30%不等，但是老百姓卻紛紛反映：感覺不到“看病花錢少了”的效果。更離奇的是，今年8月初，廣州市13家醫院首次聯合招標，有一部分中標的藥價跟原進價持平，而有幾種藥比原來進價還要高。
倘若證明效果不明顯的話，問題出在哪里？若是招標方式、招標規則有問題，可以修改或改進，但是若找不到改進的方法，或者改進后仍然效果不佳呢？那就要反思是否“此路不通”了。
其實由于互聯網的產生，已為集中招標采購提供了引入最先進技術平臺和招標規則的可能性。2000年9月，在其他地方招標難以為繼之時，海南省的改革由于海虹控股醫藥電子商務平臺的引入，出現了柳暗花明的景象。海虹控股借機將醫藥電子商務在全國范圍內推廣。與此同時，國家有關部門表明了支持“利用電子商務推進藥品流通體制改革”的態度。
即便是引入了電子商務平臺，這種全國遍地開花的招標活動，卻并不見得都能大獲成功，更不要說老百姓見到明顯的實效了。很可能，海南的成功除了電子商務的高效透明之外，更重要的原因是地方政府的強力介入，比如規定全省統一招標，所有醫院都必須參加，比如規定醫院突擊大量進藥必須退回給藥商等等。
但是海南只是個案。
招標方案還能堅持多久
藥品招標，按理說，是為制藥企業提供了一個公平競爭的機會，藥廠醫院理應皆大歡喜。但是實際情況是藥廠并不滿意。
在各地的招標實踐中，目前常見的做法是將投標藥品分成原研制藥、GMP類、非GMP類三個大類，每類至少要有3家企業競投。倘若不足3家，則采取議標方法，由專家委員會跟投標企業砍價。
外資或合資仿制藥廠是招標中最不利的一方，因為他們跟國內企業一樣非原研制廠家，只能跟國內企業一起競爭，他們的質量比國內企業略好，但成本遠高過國內廠家，所以在招標中處于劣勢，往往競不到標，喪失原有的市場份額。 跨國公司就好過嗎？某外資著名藥廠的研究部經理對記者說，原研制廠家只可能有一個，這就意味著有專利權的跨國公司必然中標，表面上看跨國公司占了很大便宜，但由于要采取議標方式，結果是跨國公司要么以很低的價格中標，要么中不到標。原本跨國公司在國內的市場份額是十分固定的，但現在這種固定發生了動搖。
至于國內企業，原來可能市場份額不高，但起碼還有飯吃，但是采取招標方式，誰也不能保證自己必然中標，中了標，一地的市場份額有保證了，但是落了標，就意味著這塊市場鐵定丟掉了，二鳥在林不如一鳥在手，所以他們也不太滿意招標。事實正是，招投標方式，是對國內制藥企業市場格局的一次全面的重新洗牌，市場份額的集中度會大大增加，這也意味著要有不少企業被無情地淘汰出局。
所有制藥企業共同的煩惱是，由于各地分散招標，加大了藥企的投標工作量。某制藥廠負責人對記者稱，過去打市場累，現在參加招標同樣累，企業的市場在全國，光標書都要準備幾十種，而且一地的招標從頭至尾，少說也要兩三個月時間，牽扯太多時間人力精力。
至于銷售代理商和醫院，他們屬于既得利益者。尤其是銷售代理商，招標改革就是針對他們而來，倘若真的能達到全部網上招標的境界，那么現有的流通體系將使絕大部分的人失去飯碗；而醫院這一方，招標對醫生個人的灰色收入沖擊最大，他們不滿意理所當然。
最后是消費者。消費者也不滿意，因為看病還是要花很多錢，賬單上不見收費有多少下降，何滿意之有？
雖然各方都不滿，但是全國范圍內，藥品集中招標采購工作正在大張旗鼓、如火如荼地開展起來。現在的問題是：一項各方都不太滿意的改革方案，能堅持多久？
醫藥分離才是關鍵
用最通俗的方法觀察的話，我們也可以知道，在醫患產銷四個環節中，由于國內藥廠大多是仿制藥尤其是廣譜類藥物，所以市場是嚴重的供過于求，無論是生產商還是銷售商都要求著醫院一方；同時由于患者對藥物知識及病理知識所知不多，開什么藥主動權掌握在醫生手里，患者也是要求著醫院及醫生的；再同時，物價管理部門對藥品的真實成本和醫院用藥情況不具備專業知識，它極易被專業機構左右或誤導。
綜上所述三個理由，在整個醫藥流通體制改革中，醫院才是關鍵的一環。這意味著，離開醫療體制改革而進行醫藥流通體制改革，是緣木求魚。
涉及到藥價虛高問題的關鍵是，醫院醫藥不分，以藥養醫。由于醫院賣藥且醫藥不分，醫生的筆對藥廠產品的銷量有決定性影響。因此，有專家指出，藥品流通體制改革的關鍵是，醫院醫藥分離。但倘若醫院不能以藥養醫，公立醫院的支出或虧損只能落到國家財政頭上，但是國家財政哪有這筆錢？
雖然這一改革尚未提上議事日程，但是針對醫藥如何分離，已經引起了不少爭論。一種方案認為，醫院不再賣藥，完全交由藥店及處方藥銷售中心來賣藥。這顯然是衛生部門不能接受的。衛生部門能夠接受的方案是：在醫院內部進行收支兩條線分離，最終做到醫藥分開，也就是說，在醫院內部，賣藥的部門與開藥的部門分開核算，與此同時，大幅提高醫療項目收費標準。
姑且不說醫院醫藥分開核算如何監管的問題吧，現在人們擔心的是：藥價還沒降下來，醫療費用可能已經提上去了，其結果是，自己生病后要花的錢更多了
這并不是危言聳聽。事實是，1996年，國家計委、衛生部、財政部聯合印發了《關于加強和改進醫療服務收費管理的通知》，自那以后五年來，全國絕大部分省份出臺了醫療服務價格調整方案，有關部門提供的數據說，5年內全國醫療服務提價金額約65億元。
隱藏著的一個招標悖論
針對各地招標規則的紛亂和不規范，有消息說，衛生部已經起草了一個藥品集中招投標辦法，正在征求其他部門的意見，有可能在今年內以相關部委聯合發文的形式出臺。但是，一位對國內醫藥流通體制改革有著精深研究的專家對記者說，她很擔心最后出臺的辦法是一個折衷了各方面意見的妥協方案，而這妥協方案肯定是基本不具有可操作性。
觀察醫藥流通體制改革的進程，可以發現一個有意思的現象，那就是加入的政府部門越來越多。最初只是糾風辦的糾正不正之風的舉措，之后是國家計委、物價局等價格管理部門的進取姿態，之后是藥監局、中藥管理局等藥品管理部門的介入，之后是衛生部門的不得不變被動為主動等等，到現在，一項改革措施的出臺，基本上要以下相關政府部門的共同努力：國家經貿委、國家計委、衛生部、藥監局、糾風辦、社會保障部、物價局、中藥管理局、財政部、國家稅務局、國家體改辦等等。
這位專家對記者說，詳考參與的各相關部門，在藥價改革各利益主體(消費者、醫院、醫藥商業企業)中，衛生部是醫院利益的堅決代言人，經貿委雖為藥企的主管機關，但卻說不上是藥企的利益代言人。社會保障部之所以參與進來，是因為它主管醫療保險等資金的支出，而決策層之所以銳意要降藥價，其中一個原因是藥價高企讓社保及醫保支出難以承受。但是由于全社會中只有一部分人受到社保及醫保的保障(廣大農民不在此列)，而且社會保障部只關心公費醫療部分，所以社會保障部也算不上是廣大消費者的堅決代言人。由于藥企及消費者的代言人基本缺位，由衛生部來主導醫藥流通體制改革也屬自然。話說回來，由于醫院才是醫藥流通體制改革的關鍵，讓別的部門主導的話，醫院不聽它的，那就更談不上主導了。
所以在各地招標中可以看到，各地招標法定以醫院作為招標的主體，政府不得強行干預，以藥養醫的基本格局并未被觸及，醫院賣藥的大約20%的利潤不在改革之列。而且今年2月份國家計委又特別下文，“藥品集中招標采購降價后產生的價差好處，由醫患雙方共享，分配比例由省級價格主管部門根據本地實際情況確定”。
由醫院主導的招標，目的之一是削減醫院的既得利益，這當中顯然隱藏著悖論。
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