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市民的保險(xiǎn)意識(shí)正在逐步增強(qiáng)，上半年全省保費(fèi)收入達(dá)252.8億元。買了保險(xiǎn)，想的是多份保障，讓保險(xiǎn)公司能及時(shí)為自己撐起一把“保護(hù)傘”。可部分市民總感覺(jué)投保容易索賠難，就有人向記者抱怨索賠時(shí)的“窩心事”。
“帶病投保”誰(shuí)說(shuō)了算
兩次體檢都未查出身體有問(wèn)題，參加人壽保險(xiǎn)后不久患了病，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠卻遭拒絕。家中比較貧困的南京某大學(xué)大三學(xué)生王霞說(shuō)起自己的遭遇，十分納悶：保險(xiǎn)理賠咋就這么難？
近日，南京一高等院校02級(jí)學(xué)生王霞向本報(bào)反映，她于2002年9月入學(xué)，便參加了南京一壽險(xiǎn)公司的“團(tuán)體平安保險(xiǎn)”。后因身體不適，于2002年12月底在市一院進(jìn)行了第一次檢查，醫(yī)生當(dāng)時(shí)診斷為腿部有一良性腫瘤，讓她寒假期間做手術(shù)。2003年1月初醫(yī)生診斷為骨髓炎。王霞在市一院接受手術(shù)治療，花去醫(yī)療費(fèi)用3500余元。隨后，她向壽險(xiǎn)公司提出理賠，卻被告知因她投保以前有病，所以不能賠償。王霞不解，高考和入校時(shí)的身體檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有病，兩次體檢均顯示健康，怎么說(shuō)她投保前有病呢？既然保險(xiǎn)公司認(rèn)為她以前患有疾病，為什么還要同她簽訂保險(xiǎn)合同呢？
該保險(xiǎn)公司一負(fù)責(zé)人這樣解釋，王霞遭到拒賠的原因是其病歷上有這樣一句話：一年前無(wú)明顯病因，出現(xiàn)疼痛等。南京劉洪律師事務(wù)所一律師認(rèn)為，此事?tīng)?zhēng)議的焦點(diǎn)是王霞認(rèn)為她不知道自己有病而投保，而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為她是隱瞞了病情以此獲取保費(fèi)。根據(jù)目前的資料不能認(rèn)定該學(xué)生有騙保行為，即使是住院病歷上有上述“疼痛”癥狀的記載，但這并不等于疾病。根據(jù)合同約定的告知義務(wù)及保險(xiǎn)的法定如實(shí)告知義務(wù)，投保人如沒(méi)有故意和過(guò)失，保險(xiǎn)人就應(yīng)履行自己的理賠義務(wù)。
一位壽險(xiǎn)資深人士告訴記者，人壽保險(xiǎn)一般對(duì)年齡不大的和保額小的被保險(xiǎn)人不體檢，采取的是由其本人如實(shí)告知健康狀況。這往往容易引起爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司稱未如實(shí)告知，被保險(xiǎn)人說(shuō)自己如實(shí)告知了，被保險(xiǎn)人又不是醫(yī)生，怎么知道自己是否有病在身。南京另一家人壽保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)說(shuō)，如果他們公司遇到王霞這種情況，他們會(huì)及時(shí)予以理賠，因?yàn)橥跸紖⒓恿藘纱误w檢均顯示健康，可以看出王霞投保前已經(jīng)如實(shí)告知，并未有隱瞞的動(dòng)機(jī)。
不懂規(guī)則索賠不易
家住白下區(qū)三條巷的張老師告訴記者，她也曾遇到投保容易索賠難的事情。但記者聽(tīng)完她的敘述后發(fā)現(xiàn)，與王霞的情況不同，她之所以遇到難題，是因?yàn)樽约翰欢畻l款造成的。
張老師曾于2002年購(gòu)買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，附加住院保險(xiǎn)。今年8月她因病住院，出院后到保險(xiǎn)公司要求賠償，卻與保險(xiǎn)公司發(fā)生糾紛。在張老師的出院結(jié)算單上，材料費(fèi)一項(xiàng)有905元，但按保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，材料費(fèi)僅能報(bào)250元。張老師認(rèn)為太少了。但保險(xiǎn)公司確實(shí)是按條款說(shuō)話。張老師還發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司能報(bào)銷的手術(shù)治療費(fèi)、麻醉治療費(fèi)這兩項(xiàng)“不見(jiàn)了”。
張老師想起來(lái)，當(dāng)初醫(yī)院在結(jié)算時(shí)，因?yàn)闊o(wú)法輸入更多的字，將這兩項(xiàng)放到材料費(fèi)中，她以為材料費(fèi)都能報(bào)，也就沒(méi)反對(duì)。
后來(lái)張老師又找醫(yī)院出具證明，手術(shù)治療費(fèi)、麻醉治療費(fèi)確實(shí)是放錯(cuò)了地方，應(yīng)該從材料費(fèi)中“剔除”。保險(xiǎn)公司就為其補(bǔ)報(bào)了其余的費(fèi)用。
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(南京日?qǐng)?bào)/謝臻)
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