方亮

　　俄羅斯政府財政困難，這些天從總統普京到財政部長西魯阿諾夫都在尋找削減開支的辦法。社會開支當然被他們盯上，從2007年開始向生二胎及多胎家庭支付的補助已經被建議取消，人們自然開始擔心自俄立國后便一直實施的免費醫療政策會隨之被改變。當然，普京不會注意不到權威調查機構“列瓦達”公布其最新支持率只有30%，這讓他哪敢輕易放言在免費醫療問題上改弦更張？于是，這才有了其衛生部長斯克沃爾佐娃在“統一俄羅斯黨”大會及某醫療問題論壇上承諾免費醫療政策不會變化的表態。

　　但克里姆林宮內的大佬們怕是怎么都沒想到，出于“維穩”考慮而做出的普通表態竟然經媒體報道而在中國引起軒然大波，因為后者正被醫療保障問題困擾，高昂的醫療和醫藥價格讓許多家庭苦不堪言甚至因病致貧。

　　很顯然，這是一條“按需解讀”的報道，無論中方報道者主觀意圖如何，客觀上它都會被放到中國現實背景下進行解讀。這條新聞一出，中國民眾不但感到了自己的不幸，甚至更感到了孤獨。想想俄羅斯民族與中華民族在歷史記憶中有著難以割斷的聯系，這種感覺便可以理解了。

　　體制之異

　　必須肯定，俄羅斯人享受的免費醫療是這個國家自立國之初便明確規定于憲法中的無上權利。在作為蘇聯解體后俄羅斯聯邦立國之本的1993年憲法的第四十一條中也明確規定：在國家級及市級醫療機構中，醫療服務對俄羅斯聯邦公民免費提供，相應財政、保險資金和其他資金來源為其提供保障。也正因此，俄衛生部長斯克沃爾佐娃在安撫民心時才反復強調俄羅斯聯邦公民的憲法權利會被尊重。

　　先不論免費醫療這個社會主義味道十足的東西是否現實，單是其作為公民權利在憲法中被規定就已經將俄聯邦日后圍繞醫療問題的政府民眾博弈放置在了一個公民權利多與少而非有或無的層次上。在1993年7月通過的《俄羅斯聯邦公民健康保護法律基礎》中明言，“對公民身體健康的保護是不可分割的社會生活條件，俄羅斯聯邦對保護公民健康負有責任，必須保證公民的身體健康得到保護的權利得以實現。”這部法律成為俄醫療體系建立的綱領性文件，在其中規定公民享有何種醫療權利的第20條中規定，公民有權在公立醫院享受免費醫療并有權依靠包括個人資金在內的其他資金來源去享受補充醫療的權利。

　　后半句話等于是為私立醫院開了口子，但對于俄羅斯人來說，前半句話才具有根本意義。

　　1993年憲法還在第二條中宣示：人和人的權利與自由具有至高無上的價值，承認、遵循和維護人和公民的權利與自由是國家的責任。第三條規定：人民行使權利的最高的直接形式是全民公決和自由選舉。第二十九條規定了個人思想和言論的自由以及新聞自由并禁止書刊檢查。

　　先不必去苛刻的盤點俄羅斯當下現實距離憲法規定的那個“美好世界”有多遠，至少這部憲法為俄羅斯聯邦規定了徹底區別于前蘇聯的國家體制，將俄羅斯送上了無法逆轉的新道路。強力如普京者亦未敢改變這部憲法的面貌，憲法中規定的自由選舉、新聞自由、多黨制等體制在普京上臺前已經運轉多年，民眾雖對它們詬病連連卻早已習慣了按照這些體制的邏輯去思考國家政治事務。這讓普京即使在2007~2008年達至權力頂峰之時也不敢徹底地修改憲法來獨掌乾綱。

　　正是因為這部憲法，俄羅斯才有了區別于前蘇聯的國家體制框架，其免費醫療這一公民權利在俄羅斯聯邦才成為一種多與少而非有或無的問題。也正因為這樣，公民才有能力與政府在免費醫療問題上進行博弈，普京才出于維護支持率的考慮不去觸動這一憲法權利。

　　當然，這并不是說憲法中的“理想國”一定會成真，筆者只是強調該問題在俄羅斯所具有的實質。憲法雖至高無上，到了現實生活中它卻并不是所有俄羅斯人的護身符。如果真的到俄羅斯醫院里走走，大家就會發現，所謂的免費醫療也不過就是一個“俄羅斯夢”。

　　“俄羅斯醫療夢”

　　俄羅斯的問題往往是左派和右派都無法拿來“說事”的，原因便是轉型中的俄羅斯曾經臻于成熟并且在一些領域體現出效率的秩序已然解體，但新的秩序卻還沒有建立起來。而且，這種過渡還在前蘇聯遺產的不斷發酵、民眾的帝國懷舊癥和天量油氣資源的刺激下出現逆流，以至于左右都更加難以分辨這個國家和社會中分屬各自的成分與果實，國家的前路也更加迷茫。

　　免費醫療問題便是如此。按照世界衛生組織的統計，前蘇聯醫療水平曾經排到世界第22位，但如今俄聯邦已排到第130位以后，許多貧困國家都排在它前面，甚至白俄羅斯都排在第72位。顯然，俄羅斯在退步，但這卻正是它繼承了前蘇聯免費醫療體制后的結果。

　　資金不足一直是困擾俄羅斯醫療系統的主要問題，即使是油氣價格高企的普京時代也是這樣。世界銀行從1995年就開始對包括俄羅斯在內的多國的醫療投入問題進行跟蹤研究。統計后發現，同歐洲國家及其他周邊國家相比，以各自GDP占比計，俄羅斯對醫療系統的投入平均低2~3個百分點。在進入統計的18年中，俄政府和個人一共向醫療系統投入了5%的GDP。1995年時，這個數字中的77%由政府承擔。但到了2010年，這一比例降到了60%。1995年，政府開支中醫療開支占9%，2010年時該比例為8%。同發達國家相比，俄羅斯的醫療投入在GDP中占比低3~7個百分點。

　　前蘇聯在1965年建立了免費醫療，僅醫藥須由民眾自行負擔。但從上世紀70年代開始，國家財政便開始難以負擔免費醫療這塊金字招牌。財政撥款的缺口不斷增大，到80年代末這缺口已經高達40%。這個“節奏”同蘇聯在其他許多領域難以為繼的局面是一致的，20多年的積重難返欠下了巨額的投資債，并一直影響到現在。蘇聯解體后，政府投入仍然不足，享有油氣資源紅利的普京時代也不例外。在這種背景下，不論祭出何種醫療體制，都難以得到理想結果。

　　就說眼下，俄羅斯財政緊張，財政部一度宣布今后三年國家的醫療投入每年將減少25%~35%。如果真如此，三年后俄政府醫療投入豈不所剩無幾？這才引得大眾普遍感到恐慌，也才引出了衛生部長的承諾。當然了，再沒錢，普京的俄羅斯還是要拿錢去辦世界杯、F1賽和索契冬奧會。

　　亂象頻現

　　投入不足，這決定了俄醫療中的諸種亂象。在許多醫院，免費的床位要等一個月以上。要想立即住院，拿錢即可。俄本來實行“醫藥分離”，但現實中醫院往往會在給病人開了處方后向病人推銷藥品。公立醫院提供的醫療服務往往質量低下，要想享受高質量服務，那必須得掏錢。比如安裝假牙，要想安裝質量好的假牙，必須自己掏錢。想在手術中使用高精度器具嗎？掏錢！至于心臟搭橋之類的手術，如果不掏錢，那光是排號等待的時間就足以耗死患者。想不必等待？掏錢！

　　當然，還有將近6萬家私立醫院在等待著患者的青睞。他們的服務可完全是個人負擔的，國家壓根兒不管。據統計，將近一半俄羅斯人享受過私立醫院的服務。

　　俄羅斯醫療水平在國際衛生組織那里的排名基本上與俄羅斯腐敗在“透明國際”那里的排名差不多，所以，醫療領域出現腐敗也就不是什么新鮮事了。俄專家群體普遍承認，在俄羅斯惡劣程度絲毫不亞于官僚腐敗的是普通人的腐敗，比如教師、醫生等等。醫生是其中的“主力”。想近水樓臺先得月地享受醫療服務，紅包往往是少不了的。

　　顯然，所謂的免費醫療基本是不存在的。而腐敗與尋租則成了“糾正”免費醫療的手段。正因此，世界銀行的統計中才有那么大比例的個人負擔的醫療投入。俄維權組織病患權益委員會主席亞歷山大·薩維爾斯基認為，世界銀行給出的數字太過保守，俄醫療投入早就到了政府和個人各負擔一半的地步。

　　雖然高層一再放言俄羅斯不會犧牲公民享受的免費醫療這一憲法權利。但是從現實來看，這種免費醫療基本上已經名存實亡。俄羅斯醫療是一步步走到眼下這么一個“免費醫療終結”的地步的，這其中去年通過的《醫療組織提供付費醫療服務》代替1996年的《付費醫療服務規定》這一變化成了一個節點。在這之后，免費醫療和付費醫療之間的界限更加模糊，一些公立醫院開始公開搞付費醫療。

　　衛生部長斯克沃爾佐娃在強調公民免費醫療憲法權利的同時也沒忘提醒大家俄羅斯在合格醫務人員上還有極大的缺口。此外，蘇聯制藥體系解體后，俄羅斯人如今使用的藥品大多來自進口，這些當然會推高醫藥成本。看來，這套所謂免費醫療缺的不僅僅是錢。

　　總之，俄羅斯醫療呈現出一種由于常年投入不足而在資金、設備、醫藥、人才等各要素上都呈現短缺，從而使得名義上的免費醫療名不副實，而必須由付費醫療加以補充，并且即便如此，整體上也呈現出效率低下質量惡劣的狀態。

　　奢侈之論

　　前蘇聯政府也經營不起的免費醫療到了俄羅斯聯邦時代照樣難以為繼，所以在其免費的名義之下出現付費醫療的“補充”便是一種市場的自我調節作用，那些腐敗與尋租客觀上也成了醫療資源尋求市場價值的過程。這當然不是為腐敗與尋租尋找借口，而是免費醫療這種體系設置本來對于俄羅斯來說就過于奢侈，難以承受。

　　俄羅斯立國時對前蘇聯的免費醫療緊抓不放，倒也從側面展現出前蘇聯的“大政府”思維在一開始就被俄聯邦領導人們所堅持的執政思維。其憲法結構設置乃至市場經濟的建立過程都極具美國味道，但稅收和公民福利方面卻又學習北歐道路。這種自立國之始便開始的“強迫癥”直至普京時代都沒改過來，使得這位強人創立的政治體系在諸種社會問題上始終持中派立場。

　　經過這番梳理，俄羅斯醫療體系的現狀與問題便比較清楚了。但必須強調的是，雖然投入不足，俄政府仍然投入了2%~3%GDP的資金用于基本醫療服務。這些服務對公民都是免費的，即使其效率和質量有問題，也大大幫助了俄普通民眾。從這個角度講，即使免費醫療已然名不副實，卻仍是值得俄民眾歡迎的。

　　對中國最具思考價值的則是普京為了支持率而不敢輕易放棄這塊招牌的事實。眼下，俄政府財政困難，普京已開始號召官員們節省開支，但卻始終不敢砍掉醫療服務的投入。

　　在新聞自由、多黨競爭等體制保證下，任何對醫療投入的削減都會被反映在支持率上，普京當然不敢冒險。